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早期诊治坐骨结节骨骺分离分析

2022.1.09

坐骨结节骨骺分离多见于8～15岁年龄段的青少年，运动损伤为主要原因，临床上很少见，相关文献报道较少，早期确诊困难，容易漏诊或误诊，延误治疗可导致慢性疼痛、腘绳肌肌张力降低等并发症，对运动员影响较大。目前尚无相关诊治该损伤的共识，本文作者早期诊治1例坐骨结节骨骺分离患者，获得良好疗效，并复习文献报道，总结分析，为临床治疗该疾病提供理论依据，现报道如下。

临床资料

15岁男性患者，于2019年4月20日主因“左大腿疼痛、活动受限，伴口腔流血7h余”入院。患者在奔跑冲刺时突感左大腿剧烈疼痛并摔倒，下颌及双手着地，左下肢不能活动，在屈髋屈膝位时疼痛可减轻，无感觉异常，颜面部、双上肢多处皮肤擦伤，口腔内可见开放性伤口，无其它伴随症状。查体：左下肢呈屈髋屈膝位，无畸形、肿胀，皮肤完整，左下肢体表皮肤感觉正常，远端血运正常，足背动脉搏动可触及，左臀部内侧及左大腿上段内侧压痛阳性，因疼痛左髋关节、左膝关节伸直活动受限，左踝关节、足诸趾关节活动正常，骨盆分离、挤压试验（－）。骨盆正位X线片提示左坐骨结节下有一“柳叶”状异常影（见图1）；骨盆CT及三维重建示左坐骨结节骨骺分离（见图2）。诊断：（1）左侧坐骨结节骨骺分离；（2）口腔开放性损伤。

图1.png

入院请口腔科会诊，行口腔开放伤清除缝合术。次日在腰硬联合麻醉下行左侧坐骨结节骨骺分离切开复位空心螺钉内固定术，手术顺利。术后1dX线片示骨折解剖复位，内固定位置满意（见图3）。术后1个月复查无骺板损伤征象（见图4），患者疼痛缓解，左髋关节、膝关节主动屈伸功能恢复满意，扶双拐下地负重行走，无特殊不适。术后3个月已去拐行走，无疼痛感。术后6个月随访X线检查示无畸形愈合、无骺板骨桥形成等异常征象，内固定在位（见图5），患者已开始体育训练，达到满意疗效。

讨论

坐骨结节骨骺为腘绳肌及大收肌的起止点。强有力肌群的反复、长期和过猛烈的牵拉成为导致骨骺损伤的主要原因。反复、频繁的牵拉会造成受牵拉骨骺的慢性病变即骨骺的缺血性坏死，而一次过猛烈的肌肉收缩或过度牵拉（即明显外伤）则会使骨骺发生撕脱骨折。坐骨结节骨骺分离多见于8～15年龄段的青少年，容易被漏诊或误诊。初次就诊常被误诊为肌肉拉伤，也因拍片部位不同、射线角度不准确而漏诊。保守治疗后疼痛不缓解而再次就诊，行CT检查后确诊。CT检查并非唯一确诊手段，对于软骨和肌腱附着损伤，MRI检查更具优势，虽然费用略高，但辐射少，更适合青少年检查。

本例患者初次就诊同样存在误诊和漏诊，经仔细阅读骨盆正位X线片，发现左坐骨结节下有一“柳叶”状异常影，与睾丸信号相同，进一步行骨盆CT检查，诊断为左坐骨结节骨骺分离。早期诊断的关键在于仔细询问病史、认真查体和精确阅片，年龄在8～15岁的青少年运动员，在奔跑中突发大腿或臀部剧烈疼痛，伴有摔倒致双手上肢及下颌皮肤挫伤，下肢呈强迫屈髋屈膝位，应高度怀疑坐骨结节骨骺分离。初步可选择骨盆正位X线片，坐骨结节下发现有异常信号影时必须行骨盆CT检查。蒋维祥等较早报道，通过X线检查确诊5例坐骨结节骨骺分离，分析其特点，坐骨结节轮廓有增宽、结构紊乱，下缘有撕脱骨骺片，完全脱离骨体，呈半月形向外下方移位（完全撕脱），或于骨体外下缘周边见条片状钙化，与坐骨结节有不规则骨相连（不完全撕脱）。当完全撕脱骨骺片旋转时可出现如本例的“柳叶”状影，这些影像学特点有必要掌握。

文献报道，因误诊或漏诊未及时手术诊治的患者出现了慢性疼痛、腘绳肌肌张力降低等并发症，甚至部分功能受限，尤其对运动员影响较大。经后期手术治疗，患者疼痛减轻，功能恢复正常。可见非手术治疗存在一定并发症，达不到满意疗效。本例患者骨折移位大于2cm，选择切开复位内固定手术治疗。关于选择何种内固定材料的相关报道较少。骨骺分离损伤复位固定与骨折复位固定有所不同，除了要考虑固定牢靠外，还需要考虑减少对内固定对骺板的损伤，减少畸形发生，也需要考虑损伤处骨骺的发育潜力（10岁以上儿童的自身塑形能力已经有了很大限制）。盛东等在青少年股骨头骨骺滑脱的治疗上选择半螺纹空心钉作为内固定材料，其畸形发生率较低。原则上螺钉尽量与骺板垂直方向穿过，减少干扰骺板的面积；通常要求经过骺板的内固定物表面光滑，不能是带螺纹的螺钉，预防骨骺与干骺断之间形成骨桥。

半螺纹空心螺钉具备这一优点，其远端仅约2cm带螺纹，可通过尖部螺纹和螺钉尾帽使骨折断端加压固定，骺板平面螺钉表面光滑，能有效减少对骺板的损伤，同时达到坚强固定，为骨折愈合和早期功能锻炼创造了有利条件。本案选用直径为3．5mm半螺纹空心螺钉作为内固定材料，应用三枚螺钉固定骨折块，尽量垂直于骺板植入，固定可靠。术中见坐骨结节周围软组织黏连，坐骨结节轮廓增宽增厚，有骨软骨炎表现。术中测量骨折块长度约8cm，而术前经CT片测量骨折块长度约5．4cm，比术前CT片测量值大，笔者认为术前有必要完善MRI检查，对评估损伤和制定手术方案更具有指导意义。

综上所述，坐骨结节骨骺分离早期诊断很重要，需完善CT及MRI检查，降低漏诊和误诊率，治疗上选择切开复位半螺纹空心螺钉内固定，疗效满意，并发症少，能早期开始康复功能训练。

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