胫骨近端骨骺损伤的临床分析
骨骺损伤是青少年时期特有的损伤，而胫骨近端骨骺损伤则是一种少见的特殊类型的骺损伤，通常以单侧为主，多为运动损伤所致。治疗方案根据损伤类型、复位质量及骨折块复位后的稳定性决定保守治疗或手术治疗。2019年初我科收治了一例Ⅱ型胫骨近端骨骺损伤患者，现将该患者的临床资料报告如下：
临床资料
患者，男，15岁，身高176cm，体重78kg。篮球比赛中，跳跃后突发左膝关节疼痛无法忍受，膝关节活动严重受限。于当地卫生院行X线检查示：左侧胫骨近端骨折。当地医院给予多次手法复位，复位结果不理想，建议转入上一级医院治疗，伤后3小时转至我院，我院医生接诊后查体可见：左膝部红肿畸形，膝关节积液，胫骨结节前方及胫骨后内侧压痛明显，可扪及骨擦感及骨擦音，左下肢皮肤感觉及血运正常（临床评估隔室压力，未显示任何显著增加），左膝关节因疼痛而功能障碍，左髋及左踝关节活动正常。左膝关节X线查示示：左胫骨结节骨折合并胫骨近端干骺端骨折，骨折断端对位、对线不良。入院诊断：左胫骨近端骨骺损伤（Ⅱ型）。由于患者多次手法复位失败，故与家属协商后决定行手术治疗，并签署知情同意书。
入院后患者各项检查指标均在正常范围内，急诊行手术治疗。全麻下行左胫骨近端骨骺损伤切开复位钢板内固定术，取左胫前内侧纵行切口约10cm，切开皮肤、皮下组织、筋膜，至胫骨骨面，将小腿前肌群向两侧拉开，行骨膜下剥离，显露骨折部位及远近端，见骨骺滑脱带部分骨折块，胫骨结节撕脱，胫骨外侧部分骨骺损伤，部分髌腱断裂。术中注意保护骺板，清除坏死组织及积血，用剥离质轻柔翘拨复位，C－型臂透视见关节面平整，选用合适长度胫骨近端解剖板，使其与胫骨前内侧面完全贴合，再使用系列配套螺钉固定，固定避开骺板，透视见钢板螺钉长度合适。固定确实可靠后，取1枚骨矛于前侧置入胫骨前外侧，修复部分断裂的髌腱。活动膝关节无异常活动及摩擦音。伤口处喷洒10ml地塞米松注射预防组织粘连，逐层关闭切口。术后3天静脉滴注抗生素预防感染，术后2天行左膝关节X线片显示骨折复位良好。术后卧床休息2周，佩戴可调膝矫形器，初始度数为20度，以防止膝关节过度屈曲，2周后拄拐下地逐渐负重行走，刚开始可承重1／4，以后每周增加1／4，矫形器增加10度，直至术后6周完全负重。术后8周，患者可佩戴矫形器正常行走。术后3个月恢复正常，撤除矫形器，开始进行慢跑运动。术后6个月，积极进行体育锻炼。
讨论
胫骨近端骨骺的损伤大多数情况下是在体育活动中通过间接力造成的，年龄是损伤机制及病变类型依赖的条件。胫骨近端骨骺闭合起始于后部，前部最后融合，在运动时，股四头肌突然暴力收缩产生的撕脱力通常致使胫骨近端骨骺的前端（胫骨结节）分离。这一特性解释了青少年胫骨近端骨骺的前部更易受损伤，易患Salter－HarrisⅠ型或Ⅱ型的原因。腘动脉于胫骨骨骺后侧通过，当胫骨轴向后移时，可继发血管损害或骨筋膜室综合征，这种损伤将是肢体的威胁，使得密切监测肢体灌注至关重要。
关于治疗Ⅱ型胫骨骨骺损伤方式文献存在争议。一些学者建议在闭合手法复位稳定的情况下，采取膝关节伸直位石膏外固定的方法治疗。Vyas等人报道的5例骨骺损伤，采用手法闭合复位石膏外固定治疗，未发生重大的并发症；Inoue等人提出4例相同类型的骨骺损伤，均采用保守的方法，并得出结论：这些损伤可以通过手法复位和膝关节伸直位石膏外固定治疗。而另一些术者则认为，切开复位内固定是骨科手术的最佳治疗方案，并且目前的趋势更倾向于手术治疗。
本例患者胫骨近端骨骺损伤虽为Ⅱ型，在来我院治疗前已于当地卫生院给予多次复位，但复位结果不满意。入我院后，膝部异常肿胀，膝关节积液，手法复位已不适合，为减少神经血管的损伤，室间隔综合征或再移位等的发生，行急诊手术。术中发现骨折断端有大量软组织嵌入，因此给解剖复位增加了难度，给予彻底清理，尽可能保护骨骺血运，轻柔复位，以解剖板及锚钉予以坚强固定。
