联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除手术的麻醉管理
患者，男，1岁，以“皮肤巩膜黄染伴尿色加深10d”为主诉入院，术前诊断为梗阻性黄疸，肝门胆管癌。肝胆脾CT平扫+增强诊断意见：胆道高位梗阻，左、右肝管及肝总管管壁增厚，胆管癌伴邻近肝门血管侵犯。行肝脏三维重建体积测定，残肝体积为410ml，仅约为标准肝体积的31.5%，故拟行ALPPS手术。
第I期行胆囊切除，左肝管空肠ROUx-en-Y吻合术，肝脏部分离断和门静脉右干结扎；第II期行右半肝切除术。第I期手术术前化验室检查，白蛋白（ALB）：41g/L，总蛋白（TP）：70.5g/L，总胆红素（TBIL）：172.Vmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：577U/L，凝血酶原时间（PT）：13.1S。
既往健康，查体除明显皮肤黄染外，无其他阳性体征。I期手术麻醉过程：人室后开放左上肢静脉通路，常规监测ECG、NBP、SpO2、PetCO2、BIS、尿量及体温。保温措施包括术前使用加温气毯及术中所使用液体均通过输血输液加温装置。常规全麻诱导及气管插管，诱导成功后于左桡动脉穿刺置管监测有创血压，右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管行中心静脉测压。
手术开始前，在超声引导下行腹横肌平面阻滞（TAP），于双侧腹内斜肌和腹横肌之间各注人0.5%罗哌卡因20ml，以辅助全身麻醉，降低患者应激反应，并提供部分术后镇痛。麻醉维持采用持续吸人七氟烷和持续菜注1%丙泊酚，肌松采用顺式阿曲库铵维持。
术中采用控制性低中心静脉压（CLCVP），CVP≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），若收缩压低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa），则间断注入去氧肾上腺素20μg，维持血流动力学稳定。术中体温维持于36.5℃以上，BIS维持于40~60。术中监测血气分析发现血清Ca2+水平最低降至0.94mmol/L，给予CaCl2 1.0g缓慢静滴。
术中共输注浓缩红细胞400ml，血浆800ml，晶体液2000ml，人工胶体液500ml，术中尿量1750ml，失血约为400ml。手术历时8h，术毕患者清醒，拔管安返病房。
术后经抗感染及营养支持治疗，于术后第10天测量残肝体积增加至665ml，占标准肝体积51.15%，已达切除病肝标准。检测肝脏功能，ALB：30.7g/L，TP：60.9g/L，TBIL：130.1μmol/L，ALT：94U/L，PT：13.6s。
II期手术仍采用全身麻醉复合TAP阻滞，麻醉用药同I期手术，未进行有创血压及中心静脉压监测。术中见肝脏左叶增大明显，右肝有水肿，术中经过顺利，术中输红细胞4U，血浆800ml，晶体1100ml，胶体500ml，尿量250ml，失血600ml，手术历时2.5h。
II期术后患者出现高热，给予抗炎补液及止痛治疗，并积极补液保肝降黄治疗，3d后体温降至正常，生命体征平稳。患者术后23d测量残肝体积已增至985ml。患者于I期术后24d出院，出院后1个月随访，患者一般状况良好。
讨论
联合肝脏分割和门静脉结扎二阶段肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是最近出现的一种新的两阶段手术方法，主要针对巨大或多发性肝癌侵及过多正常肝脏组织，常规手术后剩余正常肝脏组织过少而不可行的患者。一期手术将病侧肝脏与正常肝脏分离和并结扎病侧肝脏门静脉，一段时间待病侧肝脏萎缩同时健侧肝脏代偿长大后行二期手术。ALPPS手术是近年来最具有突破创新性的肝胆外科手术技术之一。本院于2015年4月23日和5月6日为一肝门胆管癌患者实施了ALPPS手术，笔者报道其麻醉管理过程。
2007年ALPPS手术由德国Hans Schlitt教授首次实施，2012年deSantibafies与Clavien为该技术正式命名。AL-PPS手术主要适用于那些需要扩大肝切除术，且术后肝功能不全风险较高的患者。ALPPS的主要不足是术后并发症的发生率及死亡率较高。术后并发症主要包括胆汁渗漏和术后感染，发病率为16%~64%；导致死亡的主要原因则是肝功能衰竭，其死亡率最高为23%。ALPPS手术术式复杂、手术周期长，其术后高并发症发生率和高死亡率对围术期麻醉管理提出了较高的要求。
患者术后残余肝脏较少，且离断肝脏过程中可能需要临时阻断肝脏血流以减少出血，因此可能造成患者肝脏缺血再灌注损伤。有关肝切除手术麻醉选择何种麻醉维持药物，对术后肝脏功能影响最小，目前存在争议。Elbert与Aram的研究表明，在不阻断肝脏血流时，七氟烷维持麻醉较丙泊酚更易引起肝功能异常，但患者的肝功能化验检查仍在正常范围内。而Song等的研究表明，当术中阻断肝血流时，丙泊酚与七氟烷对于肝切除术后肝功能的影响没有显著差别。本例患者麻醉中选用静吸复合麻醉，尽量减小对肝功能及血流动力学的影响。
目前在肝脏切除术中控制性低中心静脉压（CLCVP）技术已经得到广泛的应用。本病例中由于肝脏离断后并不立即切除病肝，肝脏实质切面较普通肝切除术明显增大，由于门静脉右干已经阻断，其创面出血及渗血主要是通过肝静脉产生。降低中心静脉压能增加肝静脉和肝血窦向下腔静脉的回流血量，从而减少肝实质切面的出血，因此CLCVP在本病例麻醉管理中至关重要。术中CVP矣5 cmH2O即能有效的肝切除术中出血，而对术后肝脏功能不产生明显影响。
调整体位、限制性输液、应用硝酸甘油或/和呋塞米以及复合硬膜外麻醉等方法都可实现对中心静脉压的控制。本例患者主要采用限制液体输人和调整体位以达到CLCVP，当收缩压低于90mmHg时，适当加快输液和给予缩血管药物，来维持其他脏器血供。
肝脏是静息状态下体内最主要的产热器官，行肝脏切除手术时，保护体温尤为重要。低温的主要危害包括：凝血障碍，可使手术中失血增多；增加围术期感染的发生率；增加围术期心血管事件发生率。而保持正常体温有助于患者术后的快速康复。本麻醉中采用上身裸露处加盖被服、充气式加温毯覆盖下肢、对输液加温和使用温冲洗液等综合保温措施，使术中患者体温一直维持于正常水平。
ALPPS需要患者在短期内进行两次手术，术后出现肝功能异常可能性较大，因此在全麻基础上复合适当的区域麻醉有助于减轻患者应激反应，减少术后阿片类药物用量。可选择的区域麻醉技术包括连续硬膜外麻醉、椎旁阻滞及TAP。连续硬膜外麻醉由于可以降低患者应激反应、通过改变外周血管阻力而降低CVP并能提供完善的术后镇痛，目前已经在肝脏切除术中得到应用。但由于肝脏手术前可能存在凝血功能异常，有潜在的术中大出血导致术后稀释性凝血功能障碍风险，而受到限制。本麻醉中选用TAP，主要考虑首次开展ALPPS手术，术中不能完全排除大量出血的风险。TAP的主要缺点为单次注射给药，对患者术后镇痛的价值受到限制。
综上所述，ALPPS是一项新颖的、极具发展潜力的技术，但由于术式复杂、并发症发生率及术后病死率较高，对围术期麻醉管理提出了较高的要求，应针对患者具体情况采用个体化麻醉措施。
