气管镜下气管内巨大肿物切除手术麻醉
患者，男，57 岁，168 cm，60 kg，一般情况尚可，未见明显口唇发绀，ASA Ⅰ级。术前BP 116/71 mm Hg，HR 79 次/分，既往无其他慢性疾病史及过敏史;心电图及化验检查未见明显异常。经胸片和胸部CT 显示肿物占据气道截面80%，肿物距声门约2 cm（图）。
近一个月来，患者行走50~60 米出现气喘，无明显诱因静息状态下也经常喘憋，应用喷沙丁胺醇后自觉症状好转。睡眠时变换体位不会导致喘憋加重，无憋醒史。患者入室后连接各项生命体征监护仪，NIBP 107/67mm Hg，HR 95 次/分，SpO2 98%。胸部X 线及胸部CT 片显示，肿物距离声门>5 cm，肿物应该位于气道中段偏下，拟在丙泊酚麻醉下由气管镜进入气管内探查并评估气道阻塞情况，探查后再确定手术麻醉方式。
首先给予丙泊酚150mg，保持自主呼吸的情况下面罩加压吸氧，气管镜由气管镜面罩经患者鼻腔进入气道，探查结果：肿物上缘距离声门约5 cm，肿物占据气管截面积的90%，碰触发现肿物柔软，可挤压，不易出血，气管镜可以顺利通过肿物与气道壁之间的间隙，进入到气管隆突附近。最后决定：由纤支镜引导插入8.5# 普通气管导管，气管镜再由气管导管进入气道行肿物切除术。
分别给予舒芬太尼10 μg 入壶，丙泊酚150 mg、罗库溴铵20 mg 静推，肌松后插入8.5# 普通气管导管，导管口刚过声门时置入纤支镜，在纤支镜引导下插入导管至肿物上方，套囊刚过声门给套囊充气，气管导管深度距门齿21 cm。由气管镜侧孔探入氩气刀，当氩气刀切除肿物时，停纯氧吸入，改吸入高流量空气机械通气。肿物被缓慢切除，手术顺利，充分止血，手术共历时55 min。
术后新斯的明、阿托品拮抗肌松，清醒后拔出气管导管，患者自觉呼吸顺畅、无呛咳，喘憋症状明显好转。第二天随访，无不良主诉。
讨论
该患者气道内肿物巨大，喘憋症状明显，麻醉风险巨大，处理稍有不当就可能发生严重的气道梗阻从而危及生命。对于这位患者我们进行了充分的术前讨论，根据肿物距声门2 cm准备了多套危急处理预案：首先，建议请耳鼻喉科、胸外科会诊，若肿物距声门近，可先行气管切开置入气管套管，再行气管内肿物切除。
若不行气管切开则按照下面几方面进行准备：（1）患者入室后，给予镇静镇痛，不给肌松药，声门及气道内充分表麻，保留自主呼吸，气管镜面罩吸氧下行肿物切除术。（2）若术中肿物易出血，或发生肿物脱落导致气道梗阻，则由气管镜将肿物捅入一侧主支气管，并快速由气管镜引导插入气管导管，在保证患者通气的基础上将肿物取出。（3）若麻醉后由于气道松弛导致气管梗阻不能通气，则插入较细带钢丝加强管，先保障通气，保证患者的生命安全。经对比发现4.5# 加强气管导管距离接口处长度为23 cm，长度不够，最终选定5.0# 加强气管导管作为备选。（4）备硬直气管镜行高频通气。（5）备气管切开套装，在麻醉过程中若出现紧急情况随时可行气管切开，同时请耳鼻喉科医师协同诊治。由于术前进行了充分的准备，制定了可行性的抢救方案，使手术得以顺利进行并且术中未出现肿物大量或持续出血，也未出现肿物脱落造成气道梗阻的危机情况。
但也存在不足之处：（1）术前访视对患者气管肿物的具体位置评定不准确。在最初的方案中，考虑当发生任何紧急情况时立即行气管切开术，挽救患者的生命。事实证明这一方案对于此例患者是完全行不通的。（2）未给予有创动脉压监测。术中麻醉平稳，手术顺利，未出现严重风险，但倘若肿物易出血，肿物脱落阻塞气道，患者随时可能会有生命危险，那么这时有创动脉压的监测就显得尤为重要了。本例患者的手术和麻醉过程使我们认识到：即使手术方式再有新的变化，始终要掌握所有的操作治疗都要以保证通气为前提这一原则。
