颌面部肿瘤患者颈部手术全麻术中发生冠状动脉痉挛...
颌面部肿瘤患者颈部手术全麻术中发生冠状动脉痉挛病例分析
1.临床资料
患者，男，47岁，身高165cm，体质量73kg。因“左下颌后牙区包块伴出血3月余”入院。入院诊断：左下颌磨牙区牙龈梭形细胞鳞癌。患者术前实验室检查、胸片、心电图均未发现异常。既往体健，无高血压、心前区不适及其他疾病史，拟全麻下行“左牙龈颌颈联合根治术+右血管化股前外侧皮瓣游离移植术+血管吻合术”。
入手术室后，常规心电监护，无创血压122/64mmHg，ECG显示窦性心律，正常心电图，R74次/min，脉搏血氧饱和度100%。舒芬太尼15μg，丙泊酚140mg和顺式阿曲库铵15mg诱导麻醉。插管后，用空气（50%）、氧气（50%）和七氟烷（0.8～3.0vol%）维持麻醉。术中行颈部淋巴结清扫时，突然在ECG监护仪上注意到II导联的ST段抬高，见图1，但未出现HR或BP变化（HR80次/min，BP120/70mmHg），未经治疗，ST段改变在2min内完全消失。
10min后，ECG再次显示ST段抬高，与前次发生相同变化，仅持续1min（HR90次/min，BP110/69mmHg），未经治疗，ST段自行恢复，见图3。间隔5min后，ECG再次出现ST段逐渐抬高，抬高幅度较第1次大，见图2，此时HR91次/min，BP60/30mmHg，立即准备予以升压，但还未给药前，患者ST段已自动恢复，见图3，复测BP110/60mmHg。此过程中，脉搏血氧饱和度均未见明显变化，同时观察此时手术操作范围仍为颈动脉窦周围。至手术结束，患者未再次出现上诉ST段改变。
手术结束后立即行12导联心电图，见图4，检查显示窦性心律，正常心电图。心肌酶学指标（包括肌酸激酶和乳酸脱氢酶）均正常范围内，心脏超声未见明显结构异常。与心血管内科医生一起综合分析，患者既往身体健康，无心前区疼痛、胸闷等心血管疾病史，此次术中突发ST段一过性抬高，高度怀疑冠状动脉痉挛。术后该患者行冠脉造影示：管腔未见明显狭窄。综上该患者支持冠脉痉挛的诊断。
由于该患者术中发生ST段改变时并未引起不良事件，包括心肌梗死、心跳骤停，未行冠脉激发试验。术后48h患者心电监护未显示明显异常，且患者未自诉胸前区不适，于术后第7天，患者好转出院。
2.讨论
血管痉挛性或变异性心绞痛是Prinzmetal等首先描述的一种临床病状，其特征是冠状动脉痉挛（coronary arteryspasm，CAS），原因是由血管收缩的非特异性刺激引起的血管平滑肌细胞局部高反应性，冠状动脉血管张力的暂时增加，导致管腔直径明显但短暂的减小。这种冠状血管痉挛状态通常集中在单个部位，可以在正常或患病血管中发生。
目前国际上有关冠状动脉痉挛患病率的数据不足，可能是因为冠状动脉造影检查CAS既困难又麻烦，有研究报道CAS在东亚人中普遍存在，并且与缺乏乙醛脱氢酶2（aldehyde dehydrogenase2，ALDH2）的基因型（ALDH2*2）有关，但在其他人群中却不存在。有研究报道CAS的危险因素包括吸烟和遗传多态性，自主神经系统异常，内皮功能障碍，冠状动脉平滑肌反应过度以及慢性低度炎症。
手术期间，无论全身麻醉或者局部麻醉的患者均可能发生CAS，交感和副交感神经系统的刺激也可诱发CAS。有研究报道颈动脉窦按摩和颈部手术中，由于颈动脉窦的刺激引起CAS。冠状动脉痉挛是由冠状动脉的高敏感性内皮细胞引起的突发的，短暂的局灶性血管痉挛，在冠状动脉结构正常的的患者中也会发生。
典型的表现为心电图ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。它可能导致急性心肌梗塞、房室传导阻滞、停博和室性心律失常。围手术期CAS的原因包括血流的重新分布，体液因素改变，麻醉水平引起的儿茶酚胺反应增加，和血管收缩剂－血管舒张力的不平衡。也怀疑副交感神经系统刺激可能引起冠状动脉痉挛。
颈动脉窦对压力特别敏感，甚至很小的压力，即可导致心跳缓慢，血压下降。头颈部手术作颈部淋巴结清扫术时，常需要以橡皮条牵拉颈内静脉，当处理到颈动脉窦时，术中可发现血压突然显著下降，并伴有脉搏减慢。在本案列中，我们注意到术中患者分别出现3次ST段明显抬高，手术操作部位均在颈动脉窦周围，Choi等报道了在颈部外科手术中颈动脉窦刺激引起冠状脉痉挛的个案，Chung等研究报道了关节镜下肩关节手术中颈动脉窦刺激引起CAS，这可能也是本例患者发生CAS的主要诱因。
在本案例中，患者出现短暂ST段抬高后，虽在未使用任何药物的情况下已自行恢复，但对CAS的意识和警惕的监测对于防止循环系统崩溃至关重要。当短暂的ST段改变表明可能出现CAS时，应立即给予足够剂量的冠脉扩张药。
通过本案例，我们注意到在涉及颈部手术的麻醉管理中应该更加细心，同时外科操作时尽量轻柔，在处理颈动脉分叉处时，可用1%利多卡因1～2ml注射颈总动脉分叉处的外膜，以免刺激颈动脉窦导致脉搏和血压变化。即使患者没有冠状动脉粥样硬化性疾病，也能有效及时发现术中CAS并予以干涉。
来源：张丹,王淼.颌面部肿瘤患者颈部手术全麻术中发生冠状动脉痉挛1例[J].四川医学,2021,42(03):323-324.
