经腹腔镜全子宫切除术后进行性高乳酸血症病例分析
患者，女，48岁，因“发现子宫肌瘤2年，继发痛经3月”入院，拟在全麻下行“经腹腔镜全子宫切除术”。既往有高血压病史，间断口服降压药（具体不详），否认“糖尿病史”及手术外伤史。术前检查均未见异常。
患者入室后BP140/80 mm Hg，SpO2 98%，麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5μg/kg和顺式阿曲库铵0.15mg/kg，之后行气管插管。术中静脉泵注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1维持。麻醉诱导后查动脉血：血糖4.9 mmol/L，乳酸0.8 mmol/L。术中生命体征平稳，动脉BP 维持在125/75 mm Hg，PETCO2维持在35mm Hg左右，手术顺利，历时150min，术中气腹压力15mm Hg，术中出血约200ml，腹腔放置引流管1根。手术结束后送入PACU。
入PACU时患者BP120/70mm Hg，HR90次/分，约20 min后，患者BP降至90/60 mm Hg，HR增至105次/分，急查血气：pH 7.28，血糖19.8 mmol/L，乳酸6.4mmol/L，BE -11.2mmol/L。立即给予生理盐水快速静滴扩容，胰岛素10U静滴，5%碳酸氢钠150ml纠酸，1h后复查血气：pH7.21，血糖21.4 mmol/L，乳酸11.3 mmol/L，BE -13.5 mmol/L，再次给予胰岛素10U、5%碳酸氢钠150ml静滴，患者BP回升至105/60mm Hg，约40min后再查血气：pH 7.32，血糖18.1 mmol/L，乳酸13.7mmol/L，BE -9.1mmol/L，患者乳酸浓度呈进行性升高，送入ICU进一步治疗。
患者入ICU后BP下降至83/50mm Hg，立即予以积极补液扩容，同时予去甲肾上腺素静脉泵入升压处理，但改善不明显，加用多巴胺及多巴酚丁胺联合静脉泵入，BP维持于100/60mm Hg，查血气可见乳酸浓度进行性增高，在手术结束后9h迅速增高至34.5mmol/L。抢救过程中，液体复苏效果不佳，持续存在代谢性酸中毒、低钾血症。行床边B超检查，右心无扩张，下肢无血栓，肝动静脉及门静脉血流正常，腹腔盆腔无大量积液，腹腔引流袋内有淡血性液体约300ml。患者Hb及Hct均在正常范围，但血浆白蛋白在手术后7h降至20g/L。
为给寻找病因争取时间，在维持BP及器官灌注，纠正低蛋白血症、改善微循环的同时行连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT），实行无乳酸、血浆正常电解质浓度的血液滤过，纠正内环境紊乱。术后13h，患者乳酸经CRRT 后有所下降，但血压仍低，需血管活性药物维持。输注人血白蛋白后复查白蛋白回升。腹腔引流液由淡血性转为淡黄色，量多约1000ml。引流液查蛋白定量40g/L。腹腔大量漏出液不能由盆腔手术创面渗出解释，急查腹部增强CT，提示肠系膜上动脉远端局部呈涡状改变，考虑扭转，其周见渗出。
立即在全麻下行剖腹探查术，此时距前次手术15h。术中见距回盲部起约150 cm小肠顺时针扭转360°，部分小肠肿胀充血，经松解热敷后恢复血供，无肠坏死。给予复位后约30min查乳酸11.0mmol/L，手术历时60min，术毕送入ICU复查乳酸已降至8.2mmol/L。术后患者循环渐稳定，血管活性药物减量至复位术后6h停用。复位术后12h乳酸浓度已降至1.2mmol/L，达正常水平。复位术后28h，患者意识恢复好，循环稳定，自主呼吸及肌力恢复满意，复查血气分析及肝肾功能均满意，予以拔除气管导管。患者于复位术后第3天转入普通病房继续治疗并于腹腔镜全子宫切除术后20d顺利出院。
讨论
本例是罕见的术后进行性高乳酸血症，一般认为高乳酸血症和组织低灌注密切相关，发生无氧代谢时会出现乳酸的陡然升高。该病例的发生是由于CO2气腹后腹腔空间增大，体位由平卧位改为头低脚高位时，手术床后倾角度过大，头低脚高位近40°，术中手术医师为暴露视野将肠袢不断向头侧推压，再加上重力作用，小肠以回盲部为固定点发生扭转。其中患者的小肠系膜过长可能是发生扭转的解剖因素。肠系膜扭转后扭转的肠袢很快发生血液循环障碍。患者乳酸浓度之所以能在短时间内进行性增高到罕见的34.5mmol/L，且扭转后的肠袢在术后15h未发生肠坏死，可能由于扭转后的肠袢的动静脉并未完全闭塞，大段肠袢因低灌注造成组织缺氧，无氧代谢增强，产生乳酸堆积所致。近年来经腹腔镜子宫切除术占总子宫切除术的比例在国内外都呈逐年上升趋势。经腹腔镜手术不仅术中出血少，创伤小，且术后疼痛轻及恢复快，但妇科腹腔镜手术中气腹与特殊体位会导致患者呼吸及循环系统功能发生紊乱。
CO2气腹及头低脚高卧位使腹腔内容物将膈肌向胸腔挤压，气道阻力增大，气道顺应性进一步降低，肺活量及功能残气量均下降，肺泡通气/血流灌注比例失衡而致肺通气严重不足，从而出现高碳酸血症，术中PETCO2呈逐渐增高趋势，此时PETCO2受通气量和肺灌流量的不匹配以及肺动静脉分流的影响，并不能准确地反映出体内CO2的蓄积情况，手术时间过长易出现失代偿酸中毒。为了追求术野的充分暴露而无限制地要求将手术床头摇低、加大CO2气腹压，更易造成气道高压、低氧血症、心动过速、心脏回流量增大、血压升高等症状，影响患者的安全，术后出现球结膜充血、水肿短暂失明，躁动、谵妄，恶心呕吐和腓总神经损伤等相关并发症。既往报道认为高并发症率与腹腔镜手术在推广普及期间医师缺乏手术经验有关。
Mäinen等研究发现，妇科腹腔镜手术中，手术量超过30例的医师，其手术患者周围脏器损伤率尤其是输尿管损伤率明显低于30例以下的医师。因此，腹腔镜下行全子宫切除术，妇产科医师应具有熟练的操作技巧，缩短头低脚高卧位时间，尽量缩短手术时间;应避免为追求视野而过度调整体位;选择在低压力气腹（12mm Hg）下手术。国内有研究表明，选择低压气腹（12mm Hg）仍能取得较满意的术野和充分的手术区显露。
麻醉医师必须加强术中监测，必要时应根据手术时间间断采动脉血气进行分析。另手术结束改为平卧位后，手术医师应对全腹腔进行探查，若患者在肝肾功能正常的前提下，术中、术后出现不能解释的进行性高乳酸血症，要及时考虑到肠系膜扭转的可能，多层螺旋CT发现“漩涡征”是诊断肠系膜扭转的特异征象，一经确诊需立即行肠系膜扭转复位术。
