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腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理

2022.2.10

食管裂孔疝指胃的一部分或腹腔内脏器经食管裂孔疝及其旁入胸腔，为先天性发育异常，引起呼吸系统、循环系统及胃肠道症状，重者会影响肺和气管发育。食管裂孔疝患儿心肺脏器多发育不良、营养差，加之腹腔镜手术二氧化碳气腹对呼吸、循环等系统生理影响。因此，腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补手术对麻醉管理要求极高。

1. 病历摘要

患儿女，年龄4个月，体重7kg，因“咳嗽3天”于2016年9月28日入院。咳剧时面色涨红，有咳吐1次，非喷射性，伴喉头痰鸣及进食后恶心，无喘息、气促、呼吸困难。专科检查：咽稍充血，两肺呼吸音粗，闻及中等痰鸣音；心音中等，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大。

胸部CT提示：右肺上叶、两肺下叶炎症，食管裂孔疝。上消化道造影提示：食管裂孔疝。诊断：食管裂孔疝、支气管肺炎。经儿内科抗感染治疗后转入小儿外科，拟行“腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”。患儿入室后放在铺有恒温毯的手术床上，设置温度为37℃。连接监护仪，监测脉搏、SpO2、心电图，心率（HR）142次/min，SpO2 99%。患儿术前留置胃肠减压管，诱导前充分抽吸胃肠减压管，并头高足低体位，静脉予阿托品0.01mg/kg、丙泊酚中长链脂肪乳剂2.5mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液2μg/kg、罗库溴铵注射液">罗库溴铵注射液0.6mg/kg，吸入8%七氟烷新鲜气流量5L/min。诱导期间按压环状软骨，面罩辅助呼吸时使用低潮气量、低气道压手法，可视喉镜下插入3.5号带套囊的普通气管导管，深度12 cm，听诊两肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机控制呼吸。呼吸模式为容量控制模式，设置参数：潮气量70ml、呼吸频率25次/min、吸呼比1∶2。

建立左桡动脉监测有创血压，动态监测血气分析，术中监测心电图、有创血压、体温（肛温）、SpO2、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）、气道压力。麻醉维持：丙泊酚中长链脂肪乳剂7mg/（kg·h）、七氟烷4%新鲜气流量2L/min、术中间断追加罗库溴铵0.2mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液1μg/kg。根据儿童常规补液原则使用微量泵，38℃恒温箱内液体，术中气腹压力设置6～8mmHg；术中有创收缩压70～90mmHg，有创舒张压40～60mmHg，SpO2 99～100%，HR 128～142次/min，EtCO2 34～57mmHg，肛温36.7～37℃。

术前血气分析：pH 7.39，氧分压（PO2）316mmHg，PaCO2 34mmHg，Na+ 134mmol/L，K+ 3.0mmol/L，剩余碱（BE）-3mmol/L，Hb 82g/L，予静脉补氯化钾0.2g。术毕血气分析：pH 7.25，PO2 227mmHg，PaCO2 60mmHg，Na+ 136mmol/L，K+ 3.9mmol/L，BE -4mmol/L，Hb 85g/L。手术4小时，术中出血约5ml，共计输注液体300ml。术毕患儿气管插管带入儿内科监护室，术后第1天拔管，观察3小时生命体征平稳后转入儿外科病房，术后9天患儿康复出院。

2. 讨论

食管裂孔疝主要表现为出生后反复呕吐、咳嗽、呕血、黑便、贫血、发育不良等。该病手术方案需解决复位疝内容物、修补食管裂孔及防治胃食管反流3个问题，腹腔镜下手术具有创伤小、疗效确切的优势。针对本例，笔者有以下体会：

2.1 做好充分的术前准备及评估

术前需控制肺部感染。本例患儿因反复咳嗽入院，经抗感染治疗后无明显咳嗽症状，术前安静状态下不吸氧时SpO2维持在95%以上。食管裂孔疝麻醉前管理重在强调心肺功能的稳定，积极纠正酸碱、水电解质失衡，合理禁食、禁水，尽可能调节到最佳状态。术前留置胃肠减压管降低胃肠腔内压力，减轻对肺脏压迫及预防诱导时的胃反流误吸。

2.2 麻醉诱导与术中管理

诱导期要求平稳，静脉注射阿托品是必要的。本例患儿采用阿片类镇痛药芬太尼、吸入高流量七氟烷抑制插管反应，静脉药丙泊酚、肌松药罗库溴铵进行快速平稳的麻醉诱导，同时按压环状软骨，诱导期间借助紧密面罩施行低潮气量、低气道压手法辅助呼吸，避免胃反流误吸。气管插管采用带套囊的气管导管，麻醉机呼吸参数设置为容量控制模式，体重10kg以下小儿采用压力控制模式，避免高气道压力对患儿气道损伤，也利于肺保护；但腹腔镜术中气腹压力及手术时会不同程度增加患儿气道压力，容量控制模式可保证有效每分通气量，通过调节呼吸频率降低EtCO2，间断予罗库溴铵使腹壁充分松弛，也有利于暴露手术野。严密监测SpO2、EtCO2、PaCO2。

手术体位可保持适度的头高足低位，使腹腔脏器呈自然下垂状态，气腹压设置为6～8mmHg。建立有创动脉对密切观察静脉回流及心排量变化最有效，方便行血气分析、监测酸碱平衡电解质水平。患儿术前检测血气分析中K+ 3.0mmol/L，予静脉泵注氯化钾0.2g，术毕血钾上升至3.9mmol/L表示电解质已平衡，pH 7.25、PaCO2 60mmHg表示患儿存在轻度呼吸性酸中毒，考虑腹腔镜气腹引起，气腹结束后继续呼吸机支持治疗PaCO2会缓慢下降。

术后第2天查血气分析：pH 7.36，PaCO2 37mmHg，K+ 3.65mmol/L，电解质酸碱已达平衡。受术前小儿禁食、禁饮、术中失血等影响，术中适当输液对维持循环的稳定甚为重要，术中液体严格管理避免快速输液加重心肺负担，采用微量泵注液体，根据常规补液模式分次输注平衡液200ml、胶体液100ml。注意围术期体温保护，低体温可加深麻醉，导致呼吸循环抑制、苏醒延迟等。笔者对本例患儿采取恒温毯保暖、输入加温后的液体、室温保持在28℃左右等措施。

2.3 术后管理

食管裂孔疝患儿术前常合并肺发育不良，有时脏器复位后萎陷的肺组织也不能立即膨胀，呼吸功能指标并未得到相应改善，术后送ICU继续呼吸支持，必要时予呼气末正压通气保证充分氧合。

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