关节镜下前交叉韧带重建术后腓总神经损伤病例分析
膝关节镜手术的并发症发生率很低，出现神经损伤的发生率为0．6％～2．5％。前交叉韧带（ACL）重建术后出现神经损伤并发症时多为隐神经髌下支损伤，而术后出现腓总神损伤罕见。现报道1例关节镜下ACL重建术后腓总神经损伤的病例，并通过文献复习，总结关节镜下ACL重建术后出现腓总神经损伤的原因及防治措施，现报告如下。
病例报道
26岁男性患者，因“运动损伤致左膝不稳1年，再次扭伤后活动受限1周”就诊。体查：左膝关节活动度0°～90°，浮髌试验阳性，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验Ⅰ度松弛，外侧关节间隙压痛，麦氏征阳性，后抽屉试验阴性，内外翻试验阴性。MRI示左膝关节ACL断裂、外侧半月板损伤，遂以“左膝ACL断裂及外侧半月板损伤”收入院，拟行“左膝关节镜下ACL重建及半月板缝合修复术”。完善术前检查及签署手术同意书。
患者采用硬膜外麻醉硬卧位，于大腿根部包扎止血带，常规消毒铺巾。胫骨结节内侧斜行切口切取半腱肌腱和股薄肌腱，修整并编织肌腱两端，制作成长度80mm，直径8mm的移植肌腱备用。采用解剖重建技术确定股骨和胫骨骨道位点并钻取相应直径的骨隧道。“4”字体位下，暴露外侧间室，外侧半月板桶柄状撕裂，复位后使用缝合器缝合半月板后角，半月板前体部采用由内向外技术（Outside－in）缝合，缝合线皮下打结。移植肌腱引入关节后股骨侧使用悬吊钛板固定，胫骨侧使用挤压钉固定。冲洗关节，缝合伤口，棉垫弹力绷带包扎。手术时间175min，止血带时间120min。术后第1天患者诉左小腿前外侧及足背皮肤麻木，踝关节及足趾背伸障碍。查体：左小腿前外侧及足背皮肤感觉基本消失，左侧胫前肌、伸拇趾肌、腓骨长短肌肌力0级，左足跖屈、趾屈正常。Ｘ线示股骨侧固定物位置良好（见图1）。B超示左腓总神经连续存在，腓总神经上段明显增粗，不除外损伤可能。立即松解伤口包扎，使用脱水、糖皮质激素药物及肌注甲钴胺。保守治疗48h后仍无恢复，急诊行腓总神经探查术。术中见腓总神经连续性存在，在腓骨头水平处腓总神经明显变细，颜色灰暗，长度为30mm，两端明显增粗，术中电刺激水肿段远端胫前肌和腓骨长短肌收缩明显，电刺激水肿段近端，肌肉轻微收缩（见图2），充分松解腓总神经（见图3）。术后继续予以脱水、营养神经、针刺电刺激等综合治疗促进神经功能恢复。术后6个月随访，患者左小腿中下1／3前外侧及足背皮肤感觉恢复正常，左侧胫前肌、腓骨长短肌肌力Ⅳ级，第1足趾背伸肌力仅为Ⅰ级。术后1年随访时再未有变化。
讨 论
文献检索结果 以“前交叉韧带重建与并发症”“前交叉韧带重建与神经损伤”“前交叉韧带重建与腓总神经损伤”“ACL and nerve”“ACL and peroneal nerve injury”“ACL and complication”作为关键词在中国知网、万方数据库、维普和PubMed、OVID、Springer、Science Direct数据库中进行检索，共检出4篇英文文献和1篇中文文献，加上本例共6例患者，男3例，女3例，平均年龄29．1岁。ACL重建术后并发腓总神经损伤的原因、二次手术时间及术中处理方式、预后等情况见表1。
原因分析 腓总神经自坐骨神经的分出后，沿股二头肌内侧缘斜向外下，穿过腘窝外上方，从股二头肌与腓肠肌外侧头之间的凹陷中穿过，与膝关节关节囊贴伏，在腓骨头后面绕过腓骨颈穿腓骨长肌近端达腓骨颈前面。腓总神经在腓骨颈部处位置表浅且其周围软组织少，移动性差，最容易受到损伤。膝关节完全伸直位时，腓总神经紧贴后外侧关节囊，关节镜下对后外侧关节囊区进行操作不当有可能损伤腓总神经。因此，关节镜下进行外侧间室操作时，应该在“4”字体位下操作，充分暴露关节间隙，术中不以破坏后侧关节囊为界。采用Outside－in技术进行外侧半月板缝合时，穿刺针从外向内也有可能对腓总神经产生针刺损伤，缝线皮下打结可能缝扎腓总神经。尸体研究表明，进行ACL双束重建时，钻取后外侧束股骨骨隧道时，屈膝角度越小，腓总神经损伤的风险越大。本例患者采用原位解剖单束重建技术，术中屈膝角度120°以上，钻取股骨骨隧道时并未损伤神经。因此，本例患者出现腓总神经的原因可能与外侧半月板缝合操作相关：（1）手术时间长，术中内翻时间长或内翻力量大；（2）长时间“4”字体位，甚至下压关节暴露关节间隙，造成腓骨头与手术床接触，导致腓总神经受压、缺血；（3）采用Outside－in技术缝合外侧半月板时，穿刺针损伤或损伤关节囊组织造成出血压迫。
防治措施 通过本例患者及文献复习，笔者认为术者在进行膝关节镜下ACL重建手术前应该充分熟悉膝关节周围解剖结构，特别是神经走行，手术过程中任何操作不当均可能造成神经损伤。切取腘绳肌腱时取腱器应该沿着肌腱方向，肌腱保持一定张力，避免周围结构损伤。同时在手术中需注意钻孔的角度和深度，并确保骨隧道的位置正确。进行外侧半月板手术操作时，必须在关节镜下监视下操作，避免器械损伤后外侧关节囊。暴露外侧间室时避免长时间压迫，避免内翻时间过长、内翻力量过大。采用Outside－in技术对外侧半月板缝合时入针不能过深，特别注意腓总神经四边形手术危险区。除此之外，术中还应该控制止血带使用时间、调整术中体位，术后膝关节避免过度加压包扎，膝关节后侧、外侧均需厚棉垫保护；支具型号合适，避免压迫。
腓总神经损伤必需高度重视，以预防为主。一旦出现腓总神经损伤，要及时分析神经损伤原因和程度，及时采取非手术或手术治疗，促进神经恢复，最大程度恢复肢体功能。腓总神经不完全或完全损伤者的预后主要与患者年龄、损伤范围和程度及二次手术时机等因素有关，功能恢复通常是不完全的，即使神经在损伤后较短时间内探查松解、端端吻合或者进行神经移植修复，感觉功能虽可有部分恢复，但常遗留明显的足下垂。本例患者获得较好的功能恢复，一方面在于腓总神经为非离断性损伤，神经连续良好，无需进行神经移植，一方面在于及时手术探查，去除损害因素，积极予以功能康复。如果术后腓总神经损伤仍无恢复者，可通过行胫后肌群移位或关节融合术以改善功能。
