膝关节后交叉韧带巨大滑膜囊肿病例分析
膝关节交叉韧带囊肿（KCLC）临床上少见，Krudwig等以关节镜筛查了15年间的8 000例膝关节，发现交叉韧带囊肿仅为65例。有文献指出交叉韧带囊肿长度多小于4．5CM，超过4．5CM的囊肿临床上极为罕见，本例患者囊肿长达8CM，现报道如下。
临床资料
43岁男性患者，电焊工人，主诉“右膝关节后侧酸胀不适2个月”于2016年6月我院就诊。查体：右膝无明显肿胀，膝后侧中部可触及质韧包块，局部无充血、深压痛，膝关节自主屈伸活动度0°～110°，对侧－5°～130°，肢体远端无肿胀，感觉、血运无异常。浮髌试验（－），麦氏征（－），前后抽屉试验（－）。X线片未见明显异常。MRI检查提示：后交叉韧带上段后方见纺锤形长T1、T2信号影，囊肿边界清楚，多房型，突破后方关节囊，与后方血管神经束紧邻（见图1）。彩超提示：膝关节后侧皮下非均质性低回声区，边界清晰，大小约8．1CM×3．7CM×2．4CM。手术在硬腰联合麻醉下进行，采用关节镜结合开放手术的方式，关节镜下先从膝关节前内侧、前外侧入路探查并刨削关节内的囊性部分，然后改俯卧位开放行膝后侧囊襞切除，蒂部荷包缝合，术后病理证实纤维囊壁样组织内衬滑膜细胞。术后6个月囊肿已完全消失（见图2），术后18个月随访，膝后侧酸胀感消失，瘤体无复发，膝关节活动度正常。
讨论
KCLC是一种少见的关节疾病，前后交叉韧带囊肿发病率为3︰1，好发于20～40岁青壮年男性，可以单发或多发，单侧或双侧。MRI是诊断交叉韧带囊肿的主要手段，其在T2加权相上常表现为边界清楚的高信号影像。交叉韧带囊肿的发生机制尚不明确，是否与外伤有关目前仍存在争议。Krudwig等认为囊肿的发生与外伤有一定的相关性，并指出可能是外伤导致结缔组织的退变或异位的处于休眠状态的滑液组织被重新激活。Shetty等同样指出外伤是囊肿形成的主要原因，外伤会引起韧带周围滑膜血管出血，切除囊肿过程中也发现了血性囊液。高绪仁等报道的11例及董启榕等研究的31例KCLC均否认明确外伤史，Levine等同样认为患者不一定有明确的外伤史，可能与韧带的退化有关。Mao等报到了31例无外伤史的KCLC患者，其更倾向于反复的微小创伤导致了囊肿的形成。
交叉韧带囊肿患者多无特异性的临床表现，多为非特异性的关节功能紊乱的症状，表现为无明显诱因的膝关节不同程度的闷胀感、疼痛、酸困乏力等非特异性症状，定位不准确，可能与韧带本体感觉神经分布为主、痛觉神经分布较少有关。Kang等认为，囊肿引起的症状可能与韧带的部位和大小有关，位于韧带前方的囊肿则限制膝关节的伸直，韧带后方的囊肿则限制关节的屈曲，被动伸屈则诱发疼痛。Sumen等则认为，囊肿的位置不能完全解释膝关节活动受限的情况，并推测膝关节运动过程中韧带的长度改变和扭转引起囊肿的牵拉或挤压，刺激临近滑膜的神经末梢而产生症状。
随着关节镜技术的普及，越来越多的KCLC通过关节镜下切除并且疗效满意。除了关节镜手术外，B超或CT引导下穿刺抽液，或同时行囊内糖皮质激素注射也有文献报道，但后者相对例数较少，缺乏长期随访的证据。我们认为对于关节内的KCLC，关节镜具有无可比拟的优势，但对于凸入关节后方的囊肿，尤其紧邻后方血管神经束的囊肿，单纯关节镜下处理，存在损伤重要组织的风险。本例患者囊肿长达8CM，凸入后方关节腔，与腘窝内血管神经束紧邻，关节镜下刨刀的刨削和等离子刀的烧灼极易对血管和神经造成骚扰，所以我们采取了传统的膝后方入路开放切除的方式，将囊肿小心的剥离，蒂部荷包缝合避免复发。
总之，KCLC临床上少见，致病原因尚未明确，且无特异性的临床表现，MRI是检查KCLC的主要手段，关节镜下切除是目前的主流手术方式，必要时联合开放手术入路避免损伤后方血管和神经。
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