局部任意皮瓣修复头皮缺损病例分析
头皮皮损切除后创面修复是皮肤外科的常见问题。由于皮损部位、周边皮肤伸展性及皮损良恶性的不同，临床处理方法有所不同，常用修复方法有直接拉拢缝合、游离皮片移植、局部任意、带蒂皮瓣修复及应用皮肤扩张器等。直接拉拢缝合无疑是最简便、安全的选择，但在头皮缺损面积较大或周边头皮移动性差的情况下常不能直接缝合。相对于游离皮片移植术后美观性差［1］、皮肤扩张器手术耗时长［2］且并发症多［3］等缺点，局部任意皮瓣修复成为此类头皮缺损的常用方法。有报道提出［4］，直径在6cm以内的头皮缺损均可通过局部任意皮瓣完成一期修复。我科自2009年10月至2014年12月共完成头皮任意皮瓣修复手术22例，现报告如下。
一、临床资料
22例患者均来自我院皮肤外科门诊，其中男13例，女9例，年龄18~86（57.4±23.0）岁，病程0.3~30年，中位病程（P25~P75）为1.4（0.5~8.0）年。头皮前顶部皮损5例，双颞部皮损11例，枕后皮损6例。皮损面积3.5cm×4.0cm~5.5cm×8.0cm。术前或术后经组织病理活检分别确诊为皮脂腺痣4例，疣状痣2例，鳞状细胞癌7例，基底细胞上皮瘤5例，瘢痕性脱发1例，日光性角化病3例。术前各项常规检查均未见明显异常，恶性皮损周边均未见淋巴结转移及远处器官转移，恶性皮损术前头颅CT显示均无骨质破坏。患者术前均签署手术同意书。
二、手术方法
1.术前设计：良性皮损沿皮损周边，恶性皮损沿周边扩大0.5~2.0cm为皮损切除范围［3］。根据皮损切除后创面外形、周边皮肤移动性大小及皮瓣血运情况等设计皮瓣，在保证皮瓣血供基础上，以所形成皮瓣能完全覆盖缺损面，尽量减少辅助切口线，以较小张力缝合创面为原则。皮瓣长轴尽量与大血管平行以减少对皮瓣组织血液供应的影响。2.手术操作：患者仰卧或俯卧位，0.5%利多卡因溶液（含1∶100000肾上腺素）局部浸润麻醉后，沿术前设计切口线切开皮肤达帽状腱膜下层，头皮侧缘出血点血管钳夹止血，较大皮瓣以头皮夹压迫止血。全层切除皮损，其中恶性皮损切除后选取皮损4个对角点行即刻冰冻切片，保证切缘无肿瘤细胞残留，同时切除骨膜以预防复发，之后沿设计皮瓣辅助切口线切开皮肤达帽状腱膜下层，腱膜下充分游离皮瓣使之能完全覆盖缺损面。皮下以3-0可吸收缝线减张缝合，张力较大时可将皮下组织和颅骨膜缝合固定，以进一步固定皮瓣并减低张力。创缘以0号丝线间断缝合闭合创面，加压包扎，术毕。恶性皮损术后再次行皮损周边4点及基底部病理切片，检查有无肿瘤细胞残留。
三、结果
本组22例患者术后皮瓣均成活，无皮瓣大面积坏死、手术切口感染等并发症。1例患者出现术后皮瓣尖端小面积发黑、结痂，经数次换药后二期愈合。另有1例患者术后2d出现头皮下小面积血肿，未予处理后形成积液囊肿，经抽吸囊液局部封闭注射治疗后痊愈，余未见其他并发症。所有患者均术后7d拆线，部分张力较大部位延期1~2d。术后随访3~12个月，皮瓣部毛发生长正常，手术切口无明显瘢痕增生，皮损无复发。
图1术前皮瓣设计，皮损呈一不规则长条状，以皮损长为半径设计旋转皮瓣图2术后即刻外观，缺损完全修复图3术后1周拆线后头皮外观，切口愈合良好，皮瓣无坏死图4术后6个月外观，皮损无复发，皮瓣处毛发生长正常
典型病例（图1）：患者女，38岁。因右颞部皮色角化增生斑、丘疹伴瘙痒30余年就诊。患者自有记忆始于右颞部出现皮色斑片伴瘙痒，局部无毛发生长，该皮损缓慢增大至约8.0cm×6.5cm，经病理活检确诊为皮脂腺痣。考虑皮损切除后缺损面积较大不能直接拉拢缝合，术前设计旋转皮瓣，术中切除皮损后行皮瓣修复。术后7d拆线，无皮瓣坏死等并发症出现。随访6个月，皮损无复发，皮瓣处毛发生长正常，患者对术后效果满意。
四、讨论
局部任意皮瓣分类方法众多，常见的有推进皮瓣、枢轴皮瓣（包括易位皮瓣和旋转皮瓣）、插入皮瓣三大类［5］，根据实际情况灵活选择。本组病例中，我们选用旋转皮瓣8例，A-T皮瓣5例，O-Z皮瓣5例，菱形皮瓣3例及矩形推进皮瓣1例。有观察发现［6］，头皮缺损绝大多数为圆形或类圆形，旋转皮瓣为此类缺损常用修复方法。经典旋转皮瓣即以皮损长轴为半径作一定角度旋转，利用周边组织覆盖缺损的方法，常被用于三角形或圆形缺损。因形成后皮瓣旋转角度较小，故术后对毛发生长方向的改变也小，应用在头皮术后更美观自然。O-Z皮瓣是经典旋转皮瓣的一种改良，其旋转幅度更大，可动用缺损双侧组织修补创面，在缺损一侧组织不足或缺损较大时可用较少周边组织修复较大缺损。矩形推进皮瓣常用来修复类方形缺损，但要求周边组织充足且弹性良好。A-T皮瓣也是推进皮瓣的一种，最适用于修复三角形缺损，在修复类圆形缺损时常需修剪皮瓣尖端。头皮皮瓣修复特别是发际线处缺损的修复，通常以发际线为皮瓣底线设计A-T皮瓣，术后基本不改变毛发区域的分布并隐藏手术切口，术后外观较佳。
头皮组织的伸展性差异较大。患者年龄越大，尤其在有日光性角化等基础皮肤疾病的情况下，其皮下组织退行性变越明显［7］。由于老年患者皮肤弹性降低，脆性增加，皮肤顺应性下降，在轻压力下就可能发生撕脱［8］，术前设计皮瓣时应将这些因素考虑在内。头皮移动性以顶、颞部最大，前额和后枕部最小，因此我们设计皮瓣时应适当增长或缩短辅助切口线，使游离后皮瓣大小合适。术前可先用手推动头皮判断其移动性大小，并在辅助切口线周边预留延伸线的位置，术中可随需要延长切口以获取更多游离皮瓣组织。
毛发的质地、分布等对术后外观至关重要，因此术前手术切口线应尽量设计在毛发区域内，使皮瓣形成后尽量减少毛发分布及生长方向的改变。切开皮肤时注意刀片沿毛发生长方向与皮肤表面呈一定角度倾斜，以减少毛囊损伤，使术后切口线隐蔽。有研究表明［8-9］，张力是术后瘢痕形成最主要的因素。因此皮瓣设计时，在尽量减少辅助切口的同时应减小切口张力，必要时可行皮下减张缝合，以期减少术后并发症及瘢痕的形成。
头皮组织血运丰富，创伤修复能力强。相对于躯干、四肢部位的皮瓣设计，头皮皮瓣的长宽比例即使放宽至1∶3~1∶4也不会出现组织血供障碍。但切口张力过大时组织血运易受影响，特别在皮瓣远端血供更差。本组病例中皮瓣尖端出现黑痂的1例患者就是在较大张力下缝合的病例，其尖端血供较差而出现皮瓣坏死。术前设计应将这一因素考虑在内，尽量减少皮瓣尖端张力。
综上，局部任意皮瓣用于修复头皮中小面积缺损，具有外形美观、皮损切除和创面修复一次完成、手术操作耗时短、费用低、难度较小等优点，是皮肤外科及整形外科头皮缺损修复的较理想方法。对于恶性皮损切除后的修复，为预防皮损复发或转移，术前需确认肿瘤无扩散或转移后方可行皮瓣修复，在有条件时可先行Mohs描记确认无癌细胞残留后再行皮瓣修复。因本组病例术后观察时间有限，有无术后远期并发症的发生还有待继续观察。
参考文献
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