侧卧位肛肠手术后腓总神经损伤病例分析
患者，女，27岁，163cm，60kg。因“急起肛旁肿痛1周、近日症状加重”入院。入院诊断为肛周脓肿。既往体健，心、肺、肝、肾及神经系统未见异常。胸部X线片、ECG、凝血功能、血常规及其他实验室检查结果未见明显异常。拟行肛周脓肿根治术。患者入室后监测生命体征，取左侧卧位，于L2－3间隙下行腰－硬联合麻醉。穿刺及硬膜外置管过程中未出现异感。穿刺完成后患者平卧，5min后测麻醉平面达T8。
开始摆放手术体位，患者取左侧屈髋屈膝卧位。由于左侧卧位后患者下肢无法完全摆放至手术床上，因此摆体位前先将手术桌摆放在手术床边，手术桌高度与手术床等高，桌上垫两层无菌单，然后将患者屈髋屈膝固定姿势。手术时间2h，过程顺利，术毕拔除硬膜外导管并确定导管没有异常，患者安返病房。术后第1天早晨，手术医师查房发现患者左下肢感觉麻木、无力，不能正常抬起，请麻醉科医师查看。
麻醉科医师查体发现：（1）患者右下肢感觉、运动功能未见异常；（2）左小腿外侧肌群瘫痪，踝关节背伸无力，脚趾背屈无力；（3）自膝关节外侧腓骨小头处开始出现小腿外侧感觉功能障碍，足背及脚趾感觉功能障碍；（4）小腿后群、内侧群肌肉运动及肢体感觉功能正常；（5）对比双下肢发现左侧足背肿胀明显，按压后无明显凹陷。再次询问病史，患者否认既往有腿脚肿胀、静脉曲张及静脉血栓等病史。麻醉科医师高度怀疑腓总神经损伤，建议请骨科、神经内科（神经肌电图室）等相关科室急会诊，同时行下肢超声检查排除血栓。
神经内科会诊意见：（1）明确神经损伤位置，建议行腰椎MＲI、左下肢肌电图及神经传导检查；（2）行神经营养支持治疗。治疗方案：甲钴胺0.5mg肌注，每日1次；维生素B110mg每日3次；生理盐水250ml+胞磷胆碱0.5g静脉滴注每日1次；如无禁忌，地塞米松10mg连用5d。神经肌电图室认为患者实施椎管内麻醉第2天，神经损伤时间短，可对神经肌电图准确性造成影响，建议检查延后1周。术后1～3d患者肢体运动及感觉功能无改善，足背浮肿减轻。
术后第4天患者左小腿外侧感觉障碍平面下降至腓骨小头下约3横指，小腿肌力1级。左踝关节背伸肌力1级，足背浮肿基本消失。术后第7天，患者左小腿外侧感觉障碍平面降至小腿中段，左踝关节背伸肌力较前恢复，肌力2级。左脚趾肌力0级。行走时跨阈步态明显。术后第10天，患者左小腿外侧感觉障碍平面降至小腿中下1/3段，左踝关节肌力3级，左2－5趾感觉功能好转，仍有麻木，肌力0级，左脚第一趾感觉无好转，肌力0级。
同日收到神经肌电图报告：左侧腓总神经－趾短伸肌CMAP（跨腓骨小头段）低，跨腓骨小头段MNCV减慢，双侧胫神经未见异常，提示左侧腓总神经部分损害。考虑神经损伤时间较短，建议15d后复查。术后MＲI提示L4－5椎间盘轻度突出，余无异常。术后下肢彩超提示双下肢动脉微小硬化斑形成，双下肢静脉未见异常。请康复科会诊后行针灸、神经电刺激等康复治疗。术后第15天，患者感觉障碍下降至踝关节，踝关节肌力4级，左足第2～5趾肌力4级，左足第一趾背屈无力。术后第21天复查神经肌电图提示损伤部位与前次检查结果一致。
术后第25天，左足背感觉恢复，左足第一趾不能背屈。患者出院后在我院继续进行康复治疗。
讨论
根据临床症状、神经肌电图及MＲI等综合分析，该患者最终诊断为腓总神经损伤，损伤的位置在腓总神经跨越腓骨小头处。腓总神经于腘窝上5～8cm处从坐骨神经分出后沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、腓深神经。腓浅神经于腓骨长、短肌间下行，于小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。腓深神经趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降，与胫前动、静脉伴行，于踇、趾长伸肌之间至足背。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。
腓总神经绕过腓骨小头后进入腓管，长度约1cm，此处神经束约增加1倍，且结缔组织较多，神经位置表浅且固定，一旦受损，无法躲避，这也是腓总神经损伤的解剖学基础。本例患者出现腓总神经损伤，主要考虑以下几个方面原因：（1）由于腓总神经紧贴腓骨小头，加之上方肢体的重力作用，如下方肢体贴近手术床部位过硬，有卡压腓总神经风险；（2）手术床与手术桌连接处如有高度差，可能加重局部压迫，易出现意外损伤；（3）屈髋屈膝有增加肌肉及神经张力的可能；（4）此类手术多采用椎管内麻醉，术后患者下肢无力及麻木易被认为是麻醉意外所致，如为椎管内麻醉穿刺意外，损伤部位在脊髓或神经根，损伤平面较高。
该患者术后出现左下肢神经损伤平面以下腿脚肿胀，手术及麻醉均不会造成此种情况，术后下肢彩超未见血栓形成，是否与神经损伤后局部失神经支配有关，缺乏依据，查阅文献未见有相关报道。
