分析测试百科网 > 行业资讯 > 技术原理

肥胖扩张性心肌病患者在超声引导外周神经阻滞下行...-1

2022.2.02

肥胖扩张性心肌病患者在超声引导外周神经阻滞下行起搏器清创深埋术病例报告

患者，男，48岁，175 cm，124kg。2016年9月27日行心脏再同步化治疗器（Cardiac resynchronization therapy device，CRT-D）植入术。2017年5月3日因“左胸部心脏起搏器植入部位流脓3个月”入院。

术前诊断：（1）起搏器植入术后感染；（2）扩张性心肌病，心功能Ⅳ级；（3）心律失常（频发室性早搏）；（4）2型糖尿病。患者BMI　41kg/m2。术前心功能差，活动耐量（Metabolic equivalent of energy，MET）约为2。心脏彩超提示全心增大，左室收缩功能减低，EF26%。胸片提示心影大，心胸比0.66，左侧胸壁起搏器影，导线连续。Pro-BNP　6　677pg/ml，凝血六项提示PT　14.4s，其余实验室检查未见明显异常。2017年5月10日拟行左胸部清创＋起搏器胸大肌下深埋术。

患者ASA Ⅳ级，入室后行常规监护。麻醉方式为超声引导下胸部神经阻滞Ⅱ（Pectoral nerve blockⅡ，PECSⅡ），穿刺针于皮下脓肿区外侧15 cm处进入前锯肌和胸小肌之间，给予0.25%罗哌卡因30ml。但由于起搏器周围脓肿压迫加之周围组织粘连水肿，局麻药扩散不理想，遂嘱手术医师复合局麻开始手术。

术中整体麻醉效果欠佳，仅行左胸部清创修复术，未进行起搏器深埋手术。术后抗感染治疗，皮肤愈合良好后出院。2017年10月13日患者因左胸部再发流脓破溃入院行扩大清创术。术前基本状况同前。入室后ECG示起搏器依赖HR　60次/分，BP　102/52mmHg，SpO2 99%。超声引导下行桡动脉穿刺置管，监测有创血压。

术前查阅相关文献得知，前锯肌平面阻滞因安全性高且易于定位更适用于病态肥胖的患者，加之椎旁结构及胸膜在超声下显影不清，遂放弃椎旁神经阻滞，改行腋中线第四肋间水平行前锯肌平面阻滞。麻醉方式为超声引导下行左侧锁骨上臂丛神经阻滞（0.25%罗哌卡因30ml）＋左侧颈浅从神经阻滞（0.25%罗哌卡因10ml）＋前锯肌平面阻滞（0.25%罗哌卡因20ml）。

术前测定术野皮肤感觉减退。疑似臂丛神经阻滞使用局麻药容量过大导致左侧膈神经受累，SpO2降至95%，遂给予面罩吸氧，SpO2逐渐上升至100%。术中起搏器调整参数期间持续泵注肾上腺素0.02～0.05μg·kg－1·min－1。手术开始后患者未诉明显疼痛不适，但清创至T2水平近腋窝处时，患者诉轻中度疼痛，考虑为前锯肌平面阻滞的药物未完全阻滞肋间臂神经所致，给予舒芬太尼10μg后疼痛明显减轻，SpO2无明显下降。

术者清创完成后使用双氧水、碘伏、甲硝唑反复冲洗腔隙。行伤口滴注引流，待引流液清凉后再行择期手术。手术时间125min。术后随访，麻醉后感觉完全恢复时间为17h。2017年10月20日行清创修复＋起搏器胸大肌下深埋术。入室后监护同前。麻醉方式为超声引导下行左侧锁骨上臂丛神经阻滞（0.15%罗哌卡因10ml）（图1）＋颈浅从神经阻滞（0.2%罗哌卡因10ml）＋第三肋间水平前锯肌平面阻滞（0.15%罗哌卡因40ml）（图2）＋PECSⅠ阻滞（Pectoral nerve block Ⅰ）（0.2%罗哌卡因25ml）。手术清创同前，后沿肌纤维走形方向将胸大肌分开在胸大肌下剥离出大小适当的腔隙，将起搏器放置在腔隙中。放置滴注管和引流管各一根。术中麻醉效果满意，血流动力学参数及呼吸功能参数稳定。手术时间85min。术后随访，麻醉后感觉恢复时间为8h。