超声引导星状神经节阻滞致颈交感链损伤病例分析-1
自20世纪20年代星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）广泛应用于临床以来，其已成为疼痛治疗领域的一项基本技能。临床中SGB常用方法包括盲探SGB、影像设备辅助引导SGB及超声引导SGB，其中超声引导SGB具有动态实时定位、并发症发生率低、阻滞成功率高、且无射线暴露风险等优点，近年来已经成为最受临床医师欢迎的阻滞方法。
超声引导下SGB是将少量局部麻醉药注射到椎前筋膜与颈长肌之间，即可阻滞星状神经节（stellate ganglion, SG），但目前尚无超声声像图直接显示SG并引导靶向SGB的报道，且初学者需要掌握相关解剖结构和超声引导下穿刺的技术，需要一定的时间和实践经验。笔者指导下级医师行超声引导SGB过程中出现1例持续部分霍纳综合征，考虑颈交感神经链损伤，现将资料报道如下。
1.病例临床资料
1.1 患者资料
患者，女，54岁，睡眠不佳4年加重2个月，患者4年前无明显诱因睡眠不佳，精神亢奋，间断不规则口服“黛力新”，夜间睡眠约3.5 h，每日总睡眠时间约4 h，近2个月睡眠时间进一步缩短，每日总睡眠时间约3 h，无头痛、头晕，无怕热、多汗、心悸、烦躁，无幻觉、妄想、定向力障碍，无药物滥用史，多次就诊于我院神经内科，诊断为“原发性失眠”，口服“黛力新”治疗，近2个月药物治疗效果欠佳，为求进一步治疗，就诊于我院麻醉科门诊。自发病以来精神尚可，情绪稳定，食欲、二便、体重无明显变化。
体格检查：意识清晰，语言流利，双侧眼球活动可、对光反射灵敏、无明显眼震，颈椎生理曲度变直，双侧C2~C4颈椎椎旁压痛。颈椎MRI提示颈椎退行性病变，C3~C5椎间盘轻度膨出，T2加权成像提示双侧颈长肌周围少量高信号。门诊实验室检查、甲状腺功能检查、头颅MRI均无明显异常。综合临床资料分析，诊断为“颈源性失眠”，拟门诊行超声引导下SGB治疗，1日1次，1次1侧，双侧交替，10次1个疗程。
1.2 治疗
经过超声平面内引导穿刺法。患者仰卧，头略偏向对侧，肩下垫薄枕，常规消毒，采用线阵探头，频率9~13 MHz，探头方向与颈部矢状面成30°~45°，定位C7横突后结节，内外侧调整探头，于C7横突水平观察到颈总动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌、颈长肌、臂丛神经、迷走神经、膈神经，观察颈长肌表面，颈内静脉下方高回声椎前筋膜声像图出现，穿刺针由超声探头外侧进针，平面内穿刺，避开声像图中的重要血管神经，针尖突破椎前筋膜，接近颈长肌表面，回抽无血无气，注入0.6%利多卡因5 ml，观察药物于椎前筋膜与颈长肌之间扩散，退针，干敷料敷于进针处，完成治疗操作（图1）。
阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳综合征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗、温暖感，40 min~1.5 h霍纳综合征完全消退。3 次治疗后，患者睡眠明显改善，夜间睡眠约6 h。第4 次治疗行右侧SGB，穿刺过程中，穿刺针显影不清，未完全退出穿刺针，组织内调整穿刺针方向3次，直至穿刺针全程显影清晰，针尖突破椎前筋膜，于颈长肌表面，回抽无血无气，注入0.6% 利多卡因5 ml，患者右侧霍纳综合征明显，观察20 min，生命体征无异常，离院。
当日夜，患者主诉右眼睁眼费力，右眼内侧视野轻度模糊伴飞蚊感，考虑霍纳综合征未完全消退，未予重视，嘱继续观察。次日门诊拟继续对侧SGB治疗，患者诉右眼上述症状仍未消退。眼科会诊：眼底检查无异常，右侧眨眼反射略迟钝，右上眼睑轻微下垂，右眼裂较对侧略小。颈部MRI T2加权成像提示颈部无明显高信号区域。综合分析，考虑右侧颈交感损伤，停止治疗，无特殊处理，继续观察，定期随访。6个月后，患者双侧眼裂等宽，右上眼睑无下垂，右内侧视野模糊明显减轻，飞蚊感消失，患者可接受，继续随访。
