超声引导下单纯周围神经阻滞应用于乳腺癌手术5例病...
超声引导下单纯周围神经阻滞应用于乳腺癌手术5例病例报告
乳腺癌手术通常可在全身麻醉与椎管内麻醉下安全进行。但一些高龄患者基础疾病多，全麻术中不易管理，有些患者甚至不耐受全麻。椎管内麻醉操作难度大且失败风险高。因此，选择超声引导下单纯周围神经阻滞对乳腺癌改良根治术进行围术期镇痛。
在超声引导下胸神经阻滞（PecsⅡ）联合胸横肌平面阻滞（TTP）、胸椎旁阻滞（TPB）联合肌间沟臂丛神经阻滞（ISB）均可对支配乳腺及腋窝区域的神经进行阻滞，配合轻度镇静可使患者在保留自主呼吸、反射、意识的情况下完成乳腺癌手术，避免全身麻醉及椎管内麻醉的风险与并发症。
在本系列病例报告中，我们将介绍5名乳腺癌患者在超声引导下行周围神经阻滞完成乳腺癌改良根治术的成功经验。本研究经吉林大学中日联谊医院批准，所有患者均签署知情同意书。
1.病例资料
例1 女性，65岁，右侧乳房9-10点位距乳头2.6cm处，约1.5cm×1.0cm肿物，术前穿刺病理—右乳肿物组织内见浸润癌，择期行乳房右侧乳腺癌改良根治术。该患者有慢性支气管炎，双肺上叶小叶中央型肺气肿，右肺下叶背段肺大泡，肺功能严重失代偿，基础脉搏氧饱和度91%。胸11椎体畸形。该患者偶有心前区不适，舌下含服速效救心丸的经历。由于患者年龄较大，循环系统不佳并有严重的肺功能失代偿，胸椎结构异常，是全身麻醉和椎管内麻醉的高危病例。最终在超声引导PecsⅡ联合TTP阻滞下成功完成了乳房右侧乳腺癌改良根治术。石蜡病理-右乳腺（肿物）非特殊型浸润癌Ⅱ级。
例2 女性，72岁，BMI 32.04kg/m2，左侧乳房外上象限约鸡蛋大小的通性肿物，术前穿刺病理—左乳肿物组织内见浸润癌，择期行乳房左侧乳腺癌改良根治术。患者有高血压病史，血压最高时可达到180/90mmHg。心脏超声示主动脉硬化，二尖瓣反流，左室舒张功能降低。该患者年龄较大、肥胖，并伴有高血压，循环系统功能较差，是全身麻醉和椎管内麻醉的高危病例。最终采用PecsⅡ联合TTP阻滞下，行乳房左侧乳腺癌改良根治术。术中患者诉轻微疼痛，由外科医生于切口处局部浸润注射5ml 2%利多卡因后成功完成手术，术后未反映疼痛。石蜡病理回报（左乳肿物）乳腺非特殊型浸润性癌Ⅲ级。
例3 女性，65岁，右侧乳房近乳头处大小约5cm×3cm肿物，术前穿刺病理-右乳肿物组织内见浸润癌，右锁骨上窝淋巴结组织内可见转移癌，择期行乳房右侧乳腺癌改良根治术。该患者有高血压病史，血压最高160/100mmHg。双肺局限性肺气肿，右侧胸膜局限性增厚。患者有腰椎摔伤病史，伴坐骨神经痛。长期身体乏力、全身疼痛，口服镇痛药治疗（具体不详）。该患者主观抗拒全身麻醉。综合患者病情及本人意见，鉴于例2患者的疼痛主诉，最终采用超声引导TPB联合ISB阻滞下进行乳房右侧乳腺癌改良根治术。患者术中各项生命体征平稳，术中未反应疼痛，成功完成手术。术后石蜡病理-（右乳肿物、乳头乳晕）组织内见多灶浸润性癌，大部分为非特殊型，少部分为微乳头型，并见少许高级别导管内癌。
例4 女性，52岁，右侧乳房外上象限黄豆大小肿物。择期行右侧乳腺病损切除术。高血压3级（很高危），最高160/110mmHg，间断口服降压药，自述控制不佳。2型糖尿病病史多年，规律服用胰岛素与拜糖平，空腹血糖9mmol/L。2012年行左侧乳房肿物切除术，术后发生严重的恶心呕吐，因此拒绝全身麻醉。最终选择超声引导下的右侧TPB联合ISB阻滞进行乳房右侧乳腺癌改良根治术。
手术成功完成，患者未诉疼痛，术后石蜡病理—（右乳肿物）乳腺粘液癌ⅠA期。例5 65岁，女性，双侧乳腺内肿物，左侧肿物位于乳房2点位，大小约1.0cm×1.0cm，右侧乳房肿物位于12点位，大小约0.4cm×0.6cm。术前穿刺病理回报左侧乳房肿物组织内见浸润癌。择期行乳房左侧乳腺癌改良根治术、乳房右侧乳腺病损切除术。
患者有冠心病3年余，高血压病3级（很高危），血压最高220/110mmHg。心脏超声示主动脉硬化，三尖瓣反流，左室舒张功能减低。该患者年龄大，有高血压病史且循环功能较差，全身麻醉风险大。征求患者同意后，行超声引导的双侧TPB联合左侧ISB神经阻滞。手术成功完成，患者未反应疼痛，术后石蜡病理—（左乳肿物）乳腺非特殊型浸润性癌Ⅱ级，右乳房乳腺纤维腺瘤。
2.讨论
非全身麻醉下对乳腺外科手术的镇痛目前有多种方式，但各有局限性。胸部硬膜外阻滞镇痛效果好，但操作难度较大，并会抑制交感神经引起低血压。胸膜腔间阻滞和肋间神经阻滞持续时间短，镇痛效果不完善。与以上方法相比，本文中两种神经阻滞操作更简单，镇痛效果更好，并发症更少。PecsⅡ可对支配乳腺外侧区域包括胸长神经和胸背神经及腋窝区域的神经进行阻滞。
TTP可以阻断支配乳腺内侧区域的多个肋间神经前分支（T2-6）。PecsⅡ联合TTP阻滞可在非全麻的状态下为乳腺癌手术提供充分的镇痛。操作方法：患者呈仰卧位，于第2肋水平将15ml 0.5%罗哌卡因注射于胸大肌与胸小肌之间，于第4肋腋中线水平将20ml 0.5%罗哌卡因注射于前锯肌深面进行PecsⅡ阻滞。于第4、5肋间，将5ml 0.5%罗哌卡因注入肋间内肌与胸横肌的间隙进行TTP阻滞。
TPB是将局麻药注射到椎旁间隙内，对脊神经及其分支进行阻滞，ISB对发自臂丛神经的胸内、外侧神经，胸长、胸背神经进行阻滞。TPB联合ISB从脊神经根水平对整个乳房及腋窝区域的神经进行阻滞。操作方法：患者侧卧位，患侧向上，于T3、T4与T6、T7椎旁间隙分别注射10ml，15ml的0.5%的罗哌卡因进行TPB阻滞。随后转为仰卧位，确定斜角肌和位于前、中斜角肌之间的臂丛，注射15ml 0.5%罗哌卡因直至完全包饶臂丛神经进行ISB阻滞。两种阻滞方法各有利弊，PecsⅡ联合TTP阻滞操作简单，并发症更少，仰卧位即可完成。
TPB联合ISB阻滞镇痛效果更完善，但操作时间长，需反复变换体位，操作难度大，学习曲线长，需警惕椎间隙血肿、全脊髓麻醉、呼吸抑制等风险。本文5例患者均为全身麻醉和椎管内麻醉高危病例。入室后，行标准手术监测，开放静脉通路、面罩吸氧2L/min。静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg轻度镇静。
在超声引导周围神经阻滞麻醉下5例患者均成功接受了乳腺癌改良根治术，手术期间所有患者均不需要额外的阿片类药物或非甾体类镇痛药。所有5例患者术后24小时镇痛效果良好。例2患者在术中切除乳腺组织及皮下缝合期间有轻微的疼痛反应，而接受TPB联合ISB阻滞的3例患者均未反应疼痛，分析原因可能与局麻药扩散范围相关。
PecsⅡ与TTP阻滞局麻药物均需依靠筋膜下扩散的方式对一定区域内的神经进行阻滞，可能发生部分神经支阻滞不全的情况。复合全麻时此情况可被掩盖，但非全麻下患者会有明显不同程度的疼痛反应。因此单纯神经阻滞需要在操作技术熟练，有效性和安全性都有保障的前提下进行，不建议盲目推广。
综上所述，对于全身麻醉或椎管内麻醉后发生术后并发症风险高的乳腺癌患者，单纯周围神经阻滞技术是一种有吸引力的替代方案。
来源：王申桐,李凯,赵国庆.超声引导下单纯周围神经阻滞应用于乳腺癌手术:5例病例报告[J].中国实验诊断学,2021,25(02):314-315.
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