一例男性下腹肿块病例分析
患者 男，47岁。1月前无明显诱因出现尿痛，无尿频、尿急及肉眼血尿，无腰部疼痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。
查体：下腹部叩及50 mm×40 mm 肿块，边界不清，质硬，轻压痛。肝脏、脾脏及双肾未触及。盆腔CT平扫显示膀胱前上壁见一约45 mm×40 mm 肿块，边界不清晰，密度不均匀，部分突出腔外，增强扫描不均匀明显强化，内见斑片状无强化区（图1，2）。
图1，2 CT平扫加增强示膀胱前上壁见一不规则肿块，边界不清晰，密度不均匀，部分突出腔外，增强扫描不均匀明显强化，内见斑片状无强化区
MRI平扫：膀胱前上壁见一不规则等T1、稍长T2信号肿块，边界不清，信号不均匀，跨越膀胱壁向腔外生长，MRI增强扫描轻-中度不均匀强化（图3~6）。CT、MRI均诊断为膀胱癌。
图3~5 MRI轴位加矢状位T1、T2 示膀胱前上壁见一跨越膀胱壁向腔外生长不规则等T1、稍长T2 信号肿块，边界不清，信号不均匀，内见斑片状短T1 信号
图6 MRI增强扫描冠状位示病变呈轻-中度不均匀强化
手术所见：膀胱前上壁组织僵硬与周围腹膜粘连明显，打开膀胱前壁见一约50 mm×45 mm 肿块，表面覆盖滤泡样物，内见坏死样物质、易碎，完全切除肿块。病理：组织内伴较多嗜中性、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞并可见泡沫样细胞，免疫组化CD68（+），CK（-），PAS（-）。病理诊断：黄色肉芽肿性膀胱炎（图7，8）。
图7 组织内伴较多嗜中性、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞，内见泡沫样细胞（HE ×100）
图8 免疫组化CD68（+），CK（-），PAS（-）
讨论：
黄色肉芽肿又称胆固醇肉芽肿，由胆固醇结晶、含铁血黄素、多核异物巨细胞、泡沫巨噬细胞及纤维组织构成的肉芽肿性病变，其组织来源、发病机制目前尚不明确。该病可发生于结肠、卵巢、胰腺、胆囊、眼眶、大脑、骨骼、肾脏，在泌尿系统中多见于肾脏，而发生在膀胱却极其少见，目前为止黄色肉芽肿性膀胱炎（xanthogranulomatous cystitis，XC）国内外多为个案报道。
多数理论研究认为XC的发生是免疫功能紊乱、大肠埃希菌慢性感染的相互作用的结果。Tai等对XC标本中心区坏死组织和脓液进行培养，发现了脆弱杆菌属和大肠埃希菌属，进一步证实了XC与细菌感染的关系。XC可发生于任何年龄，多见于30~50岁的女性，临床表现多为下腹部疼痛、包块、膀胱刺激征等，与膀胱癌、腺性膀胱炎、脐尿管病变等表现相似。
综合文献报道结合本例CT、MR 表现，XC具有以下影像学表现：CT多表现为膀胱顶后壁、侧壁实性肿块，形态不规则，边界不清晰，可伴有液化、坏死，增强扫描呈明显不均匀强化。MRI肿块呈等T1、稍长T2 信号，信号不均匀，增强扫描中度不均匀强化。所查文献均未发现周围组织浸润及淋巴结转移。XC临床、影像学表现无特征性，常误诊为膀胱癌。
综合文献报道结合本例具以下特点可资鉴别：病变多位于膀胱顶部或侧壁；临床表现多为膀胱刺激征、下腹部疼痛等为主；影像学表现XC主要表现为向腔内或跨越膀胱壁向腔内外生长的肿块，不伴有周围组织浸润及淋巴结转移，增强扫描多表现为不均匀明显强化。而膀胱癌多位于三角区或侧后壁，顶部极少见；临床表现为间歇性无痛性肉眼血尿；影像学表现为形态不规则或壁不规则增厚，可伴有同侧输尿管、肾积水，增强扫描多为明显均匀强化，常伴有周围组织浸润及淋巴结转移，少数病变表面可伴有钙化。总之，XC临床诊断困难，需结合临床及影像学表现综合分析，确诊依赖于病理学检查。
