尿色异常的鉴别诊断
（一）血尿
1、肾小球肾炎
简称肾炎，无论急性肾炎还是慢性肾炎其临床特点是：水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿，其血尿多为镜下血尿颗粒管型和红细胞管型同时出现，对诊断肾炎有一定特异性。IgA肾病，临床上分：反复发作性肉眼血尿型；无症状持续镜下血尿型；肾病综合征型；高血压型。儿童青年多见，其病理损害主要在肾小球系膜区与肾小球肾炎病理损害主要在滤过膜不同。IgA肾炎在肾小球系膜区有免疫球蛋白如IgA、IgG、IgM沉积，补体C3沉积。部分患者血循环中IgA升高，甚至IgG、IgM亦升高。
与肾炎的鉴别主要靠肾活检，单靠临床表现有时有困难。薄基底膜肾病，该病往往有家族史，持续镜下血尿，轻度蛋白尿，但肾功能可长期正常，肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿，它与遗传性肾炎（又称Alport综合征）不同点是没有眼和耳的损害，进行性肾功能损害，高频性神经性耳聋，眼先天性白内障，眼球震颤，斜视等，早期可仅有镜下血尿，肾功能正常。
2、尿路感染
肾盂炎，肾盂肾炎称上尿路感染；膀胱炎，尿道炎称下尿路感染，不能准确定位时笼统称尿路感染或称泌尿系统感染。感染所引起的血尿，一般为镜下血尿，只有膀胱三角区炎症约1/3病例出现肉眼血尿。尿路感染的临床表现是感染中毒症状，局部症状是膀胱刺激症状，尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞，脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性。尿培养可找到致病菌，抗生素治疗有效，一般不易与肾炎相混淆。
3、肾结核
晚期都是累及整个泌尿系统，一般都存在镜下或肉眼血尿，典型病例洗肉水样尿，病程长，膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显，肾外往往找到结核病灶，一般抗生素治疗无效。B超、CT，IVP肾盂造影检查帮助较大，典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水。尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能，应进一步行细菌学检查，加以证实。尿集菌法找抗酸杆菌，其阳性率70%，故临床疑肾结核时应反复检查，必要时做结核菌培养，但需时较长一般1～3个月，远不如尿液涂片找抗酸杆菌重要。
4、结石
泌尿系统容易患结石症，当结石活动时，划破黏膜，出现镜下或肉眼血尿，同时伴有绞痛是其特点，绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射。影像学检查可发现结石部位、大小、形状、梗阻部位。结石容易同时合并感染，是复杂性肾盂肾炎常见原因之一。须清除结石，抗感染治疗时才能奏效。
5、肿瘤
肿瘤是常见引起肉眼或镜下血尿原因。肾癌无痛性全程血尿是其特点，男性发病率高，膀胱癌易误诊为膀胱炎，但病程经久不愈，老年人久治不愈的膀胱刺激症状，应想到膀胱癌的可能，B超、CT、膀胱镜检查可及早确诊，及时采取相应的治疗手段。
6、结缔组织病
是一组自身免疫性疾患，最常见的是系统性红斑狼疮，一般都是镜下血尿，除肾脏损害外，心脏、肝脏、脑神经损害也常见，面部蝶形红斑，手、足暴露部位有皮疹，关节炎，脱发，口腔溃疡等。实验室检查对确诊十分重要，如血中找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，抗双链DNA检查有一定特异性。血中自身免疫抗体检查如：抗Sm、抗u1，RNP、抗SS-A，抗SS-B、抗Scl-70、抗Jo-1、抗RID等检查，可表现阳性。
7、其他
血尿是一个临床十分常见的症状，原因非常复杂，血液系统疾病几乎都可引起血尿。很多传染病如流行性出血热，钩端螺旋体病、麻疹、腮腺炎等均可引起血尿。药物或重金属盐类中毒亦可见到，一般都有特殊病史及特殊的临床表现，一般诊断不困难。伴有腰部上腹部肿块的血尿，见于肿瘤、结核、多囊肾等。
（二）血红蛋白尿
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿
血红蛋白尿（往往酱油样尿）的发生直接与睡眠有关（不限于夜间睡眠）酸溶血试验阳性（Ham试验），有确诊意义。卢斯试验阳性（Rous试验），尿沉渣经铁染色后可见蓝色含铁血黄素颗粒。热溶血试验，糖水试验阳性有参考价值。
2、蚕豆病
是先天性遗传性红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6-PD），本病进食蚕豆或吸入蚕豆花粉后1～2d出现精神不振，黄疸，酱油色尿可提示本病。确诊须依赖实验室检查，常用的诊断方法是：
（1）G6-PD活性测定。
（2）谷胱甘肽稳定试验。
（3）红细胞海涅茨小体计数。
（4）亮甲酚蓝染料还原试验。
（5）高铁血红蛋白还原试验。
以上方法以测定G6-PD最可靠。
3、阵发性寒冷性血红蛋白尿
本病系指患者全身或局部手泡在冷水或进食冷饮后出现血红蛋白尿。实验室的诊断依据是溶血素试验阳性（当一兰试验），直接抗人球蛋白试验阳性，属于一种后天获得性溶血性贫血。
4、遗传性球形红细胞增多症
是一种遗传性慢性溶血性贫血，诊断依据是：血红蛋白尿，红细胞呈球形，黄疸，脾大，贫血。实验室检查主要是红细胞脆性增加。有家族史可帮助诊断。
5、地中海性贫血
本病主要沿地中海分布，意大利、希腊等国，我国浙江省亦有发生。属于遗传缺陷，血红蛋白分子化学成分改变所致。确诊除父母双方之一家系中有此病发生外，主要靠实验室检查。
6、恶性疟疾
又称黑尿热，蚊虫叮咬疟疾病人后将疟原虫带入健康人体内发病，因此夏季多见，我国南方比北方多见。恶性疟疾与间日疟、三日疟不同，发冷发热出汗三期交界不明显，发热期长呈持续状态，诊断除尿呈红色、茶色、黑色外主要根据季节、区域、疟疾患者接触史、输血史等，发冷发热期血涂片找疟原虫是确诊手段。
7、肌红蛋白尿
由于肌肉组织变性，炎症肌肉组织广泛损伤及代谢紊乱使肌红蛋白从受损的肌肉组织渗出，肌红蛋白分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，见于挤压综合征，大面积烧伤等大块肌肉组织受损情况。
（三）脓尿
1、肾盂肾炎
发冷发热，恶心呕吐，全身酸痛等全身感染中毒症状，局部症状不同程度的腰痛，膀胱刺激症状。实验室检查表现脓尿，脓细胞管型和白细胞管型特异性更高。尿液涂片找菌或中段尿培养，不但可以发现致病菌，并可根据药敏试验指导用药，是确诊的手段。区别上下尿路感染的常用实验室检查有：尿液抗体包裹细菌检查；尿酸测定如乳酸脱氢酸，过氧化酸，谷草氨基转移酶，碱性磷酸酶，β-葡萄糖着酶，溶菌酸等，以上特殊检查，上尿路感染时阳性，下尿路感染时阴性。诊断慢性肾盂肾炎时，有时须做原浆型(L型)菌株培养。L菌株是指致病菌在抗生素和机体抵抗力作用下，细胞膜破裂，细菌原浆质仍然保存，这种菌的生命力持久，常常久治不愈，一有条件即可重新获得包膜，生长繁殖，使感染复发。L菌株感染约占慢性肾盂肾炎20%，它存在于肾髓质和肾乳头的高渗环境，故需高渗培养才会阳性。
2、膀胱炎
与肾盂肾炎相比较，全身感染中毒症状少或无，而膀胱刺激症状更明显，膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，一般无腰痛和肾区压痛叩击痛，部分患者有下腹膀胱区压痛。
3、肾脓肿
肾皮质多发脓灶融合扩大，可向肾盂穿破，表现大量脓尿，临床表现高热不退，肾区持续性疼痛、膀胱刺激症状。B超和CT检查肾脏可发现脓肿。
4、肾结核
一般都是肾外结核继发而来，常继发于肺、肠、盆腔等部位结核。晚期常累及整个泌尿系统。X线检查一侧结核对侧肾盂积水是特点，尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿要注意排除泌尿系统结核的可能。晚期的膀胱结核，不但膀胱刺激症状严重且膀胱容量小于50ml是其特点。
5、肾、输尿管、膀胱结石
当结石在泌尿道移动时出现绞痛，划破黏膜即易出现血尿并易合并感染。B超、CT、X线影像学检查可发现结石部位、大小、形状对诊断帮助较大。当结石排出时患者可感觉到，甚至可看到排出体外的结石。合并结石的感染易久治不愈，体外碎石治疗，疗效确切可使患者免除开刀之苦，值得推荐。
6、肾囊肿
肾是囊肿好发脏器之一，可单发亦可多发。临床常见三大并发症：血尿、感染、肾功能损害。若囊肿较大在上腹部可触到肿大变形的肾脏是其特点，借助B超、CT，一般诊断不困难。
（四）乳糜尿
1、丝虫病
丝虫病所致的乳糜尿，是慢性丝虫感染的主要症状之一，是乳糜尿最常见的原因。丝虫在淋巴系统反复引起淋巴管炎，大量纤维组织增生，使腹部广泛淋巴道、胸导管阻塞所致。丝虫引起乳糜尿常间断出现，过劳、妊娠、分娩常是诱因。亦可持续存在。
2、腹腔结核
广泛的腹腔结核可累及腹腔、腹膜后淋巴道，逆流至泌尿道淋巴管中，引起乳糜尿，往往同时合并肾结核。而腹腔结核和肾结核常常由肺、淋巴结结核继发而来。
3、肿瘤
原发或转移至腹腔、腹膜后、纵隔等部位的恶性肿瘤，可压迫、阻塞腹腔淋巴道或胸导管，引起乳糜尿，临床上以淋巴瘤最多见。纵隔肿瘤和中心型肺癌亦可引起乳糜尿，有时同时有乳糜胸水。
4、胸、腹部创伤或大手术
是由于损伤了腹腔淋巴道或胸导管，病史往往可提供诊断。
5、原发性淋巴管疾病
罕见，幼年发病，是由于胸导管先天畸形引起或广泛淋巴管先天发育不全引起。
