产褥期感染病例分析-2
初步诊断：
产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。
诊疗计划：
1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治疗，物理降温，必要时药物降温；
2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚胺培南0.5g静滴每6小时+奥硝唑 0.5g静滴每12小时+多西环素100mg口服每12小时抗感染治疗；
3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低分子肝素钙4100u 每日1次皮下注射预防血栓形成；
4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；
5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查，关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；
6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。
诊疗经过
入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者体温波动于37.3-38.8℃，心率波动于93-122次/分，呼吸波动于20-26次/分。体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重，影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院前外院行抗生素治疗2天，现已抗感染治疗超过72小时，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT讨论，关于下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗，但存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC，感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为亚胺培南0.5g静滴每6小时+万古霉素0.5g静滴每6小时+多西环素100mg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。
手术经过
患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5cm，囊壁厚薄不均，呈脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大小10*8*5cm，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团，其内可见一大小约8.0*5.0*5.0cm囊性块，囊壁尚薄，呈多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘连，见右侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，右侧卵巢大小4.0*2.0*2.0cm，表面见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包块，直径2.0-5.0cm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5.0*3.0*2.0cm，表面未见明显赘生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与周围组织无粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。
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术后诊断：产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。
术后情况：
1.辅助检查：(2021-01-26)血常规：白细胞计数10.4*109/L，血红蛋白96g/L，血小板计数406*109/L，中性粒细胞分类79.0%，中性粒细胞绝对值8.2*109/L。血生化：总蛋白44.4g/L，白蛋白24.3g/L，钾3.15mmol/L，总钙1.92mmol/L，超敏C-反应蛋白176.4mg/L。凝学功能：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5.59g/L，血浆D-二聚体9.55mg/L。(2021-01-27)血小板计数422*109/L；纤维蛋白原5.53g/L，血浆D-二聚体16.83mg/L。(2021-01-29)血小板计数519*109/L；纤维蛋白原5.02g/L，血浆D-二聚体11.13mg/L。(2021-01-31)血小板计数560*109/L；纤维蛋白原4.69g/L，血浆D-二聚体10.33mg/L。(2021-02-02)血小板计数613*109/L；血浆D-二聚体10.88mg/L。（2021-01-29）术后腹腔脓液病原学检查及培养未见明显异常。（2021-1-29）双下肢超声提示：双下肢深静脉血流通畅。
2.术后病理：(盆腔包块）考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。
3.患者状态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征恢复正常，术后第5天出院。
