陈旧性Hoffa骨折翻修病例分析
1869年BusCh首次描述了股骨髁冠状面骨折，1904年Hoffa⋯将骨折定义为股骨外侧髁冠状面骨折。Hoffa骨折为关节内骨折，临床上少见。而Hoffa骨折因内固定失败重新翻修择更少见旧。3。。由于股骨远端髁部冠状位骨折的解剖特殊，其不愈合率及缺血坏死率较高，尤其是伴有移位骨折时，不愈合率更高。对于陈旧性Hoffa骨折骨不连，应尽快行手术翻修治疗，以恢复正常的解剖结构，最大限度恢复患者膝关节功能。笔者报告1例因治疗不当引起的陈旧性Hoffa骨折骨不连、内固定断裂，对其翻修治疗进行分析。
病历资料
一般资料 患者男，52岁，2014年4月19日因交通伤致左膝关节畸形及功能障碍，在当地医院诊断为左股骨外髁骨折(图1A、B)，行切开复位克氏针及螺钉内固定，术后石膏外固定。1周后拆除石膏复查X线片示内固定断裂、骨折移位(图lC、D)。于2015年4月15日就诊于我院，诊断为：左股骨外髁陈旧性Hoffa骨折。根据Letenneur分型为LetenneurⅢ型。
入院体检：左膝关节前外侧可见长约15 Cm愈合切口，左膝屈曲外翻畸形，屈曲畸形约15°，外翻畸形约20°，活动范围屈曲10°～40°，外侧直向应力性不稳(0°～30°)，前抽屉试验阴性，后抽屉试验阴性。左下肢行走功能丧失，左膝关节参照Letenneur功能评分为差。实验室检查：白细胞计数7．55×109／L，中心粒细胞百分比0．50，红细胞计数3．70×1012／L，血红蛋白122 g／L，血小板190 ×109／L，C一反应蛋白7．78 mg／L，红细胞沉降率8 mm／h，降钙素原0．15ug／ml。入院时X线片及CT片示左股骨外髁骨折术后，内固定断裂失效，骨折块移位(图1E～H)。左膝关节MRI示少量关节积液，未见关节周围明显感染病灶信号。
手术方法 人院后完善相关检查，于伤后1年在蛛网膜下腔阻滞+硬膜外联合麻醉下行左股骨外髁骨折术后骨不连髂骨取骨+内固定取出+植骨及骨折内固定术。右侧卧位。左股骨远端后外切口，显露股骨外髁及骨折断端，可见外髁移位，内固定失效，并有克氏针断裂。同时股骨外髁有硬化、吸收并见关节软骨面欠光泽，断端有较多炎性肉芽组织增生。彻底清除炎性肉芽组织，暴露股骨外髁及股骨远端见4枚中空螺钉及4枚克氏针，依次取出。在C形臂X线机下反复确认最后l枚克氏针位置，并顺利取出共9件内固定物(图H)。直视下复位骨折断端并植骨，复位良好后克氏针临时固定。由股骨外髁垂直骨折端先打入1枚空心螺钉加压固定，后在股骨外髁外侧放置股骨髁外侧锁定接骨板(厦门大博器械公司)，接骨板位置合适，在股骨外髁拧入锁钉5枚，近端拧入锁钉3枚，C形臂X线机透视见骨折复位良好，关节面平整，内固定物位置良好。术中出血约200 ml，清点纱布及器械无误后，等渗盐水冲洗伤口，放置负压引流管并逐层缝合伤口。
术后处理及随访结果 经予抗感染等对症处理，48 h拔除引流管后复查X线片示对位良好(图1J、K)。术后指导患者功能锻炼，2周拆线，术后2周膝关节伸直O°，屈曲达90°。术后1年复查骨折愈合(图lL、M)，患者膝关节伸直为过伸5°，屈曲125°。行走无疼痛、无须借助支具，上下楼梯无障碍，术后功能参照Letenneur功能评分为优。
讨论
国内外文献报道治疗Hoffa骨折多为新鲜及陈旧性骨折不愈合。本例患者为LetenneurⅢ型，骨折块大，术前移位明显，其上附着的肌肉有外侧腓肠肌、胭肌、跖肌等，因为初次手术克氏针及螺钉固定不足以对抗这些肌肉收缩产生的合力，故术后1周出现骨折块移位及内固定松动，甚至断裂。患者左下肢行走功能丧失，必须翻修以恢复关节正常解剖。
Hoffa骨折术后内固定失效导致翻修 Hoffa骨折属关节内骨折，根据A0原则应解剖复位，坚强固定及早期功能锻炼可以尽快恢复关节功能，术中固定必须牢固，常用的内固定材料有直径3．5 mm或6．5 mm的螺钉；也有侧方支持钢板及后方抗滑移钢板。术中的解剖复位及坚强内固定才能为骨折愈合提供必要条件，如内固定在骨折愈合过程中失效甚至导致骨折块严重移位，则必须进行翻修手术。
陈旧性Hoffa骨折重新翻修要点 患者已经历过一次手术创伤，对再次手术能否成功存有疑虑，术者应具有较强的沟通技巧和良好的手术设计及操作能力，以最小的创伤取得良好的骨折复位及术后功能。术前仔细体检，对关节活动度、畸形情况、关节是否积液、局部有无红肿热痛、腹股沟淋巴结是否肿大及关节评分均要记录。
X线、CT及三维重建可详细了解骨折块移位情况，断端是否硬化及吸收、内固定断裂位置，必要时也可行膝关节MRI检查，以了解是否合并关节软骨及韧带损伤。实验室检查包括血常规、血细胞沉降率、C一反应蛋白、降钙素原等，以了解是否存在感染，利于术者的术前判断。
术中取自体髂骨植骨是治疗骨折不愈合的“金标准”，取适量的髂骨植骨对骨折块愈合有良好的促进作用，因骨折疏松单纯用克氏针或螺钉把持力不足，不具有良好的初始稳定性，有再次失败可能，对本例患者不提倡使用单纯克氏针或螺钉固定。内固定是否顺利取出，有克氏针或螺钉断裂在骨骼内，如何以最小的创伤取出所有的失效内固定材料，除术者技术能力强之外，手术室还需具备良好的术中透视设备。本例为LetenneurⅢ型的骨折翻修，骨折块较大，移位明显。笔者设计了一个既能满足内固定顺利取出，又能良好放置内固定物的后外侧切口，术中先取出内固定物，再植骨，用一埋头加压钉垂直于骨折线，初步将骨折块复位固定。然后在外髁侧方放置解剖锁定板，这种钛板可满足多个点位的锁定，术中解剖复位完成内固定后，被动活动膝关节屈伸功能基本正常，外翻畸形彻底纠正，术后完全可以早期进行有限负重的膝关节功能锻炼，增加患者信心。
综上所述，Hoffa骨折是临床上少见的骨折类型，一旦确诊，应根据骨折类型及术者操作能力尽早手术，手术应达到骨折解剖复位及坚强固定，便于患者早期进行功能锻炼，对于粉碎性骨折或单纯螺钉固定不牢固者，应考虑使用侧方支持钢板或后方抗滑移钢板，防止内固定失效引起的各种并发症。
