胫骨外侧锁定板结合空心钉治疗Hoffa骨折病例分析
Hoffa骨折是指股骨远端冠状位骨折，包括单髁或双髁，属于关节内的骨折，存在很大的剪切力。无论移位与否，都主张手术治疗，要求解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼。从以往的文献报道及临床实践中得知，保守治疗存在再移位的风险。目前对于内固定的选择较多，包括髁部钢板、“T”板及重建板等，但仍有不足。笔者在临床工作中发现，灵活运用同侧胫骨远端外侧锁定钢板结合空心螺钉治疗外侧Hoffa骨折LetenneurI型及异侧胫骨远端外侧锁定钢板结合空心螺钉治疗内侧Hoffa骨折LetenneurIII型各1例，疗效显著。为今后的Hoffa骨折治疗提供一种方法及思路，仅供参考。
病历资料
一般资料 患者，男，38岁，因车祸伤致右膝部肿痛，活动不利，入院诊断为右股骨外髁骨折；另一患者男，26岁，因交通伤致右膝部肿痛，活动受限，入院诊断为右股骨内髁骨折。均为闭合骨折，后者合并同侧胫骨平台骨折及前交叉韧带起点撕脱性骨折。根据Letenneur分型，分别为I型，Ⅲ型。
手术方法 完善入院常规检查，2例患者均择期在腰硬联合麻醉下行切开复位内固定术。患者取仰卧位，大腿根部上止血带，在患侧膝关节下方放置一沙袋垫高，使其屈曲大约30°，利于后方的关节囊及腓肠肌、腘肌腱张力减小，便于复位，同时还能保护后方的血管、神经。分别取膝关节外侧、内侧稍弧向前切口，在关节平面附近，向近端延长，从股外、内侧肌间隙进入，切开髌骨支持带及关节囊。将髌骨向前牵开，显露断端及关节面，清除嵌顿在断端的软组织和血肿，直视下复位骨折，点状复位钳维持复位。外侧Hoffa骨折，从后向前钻入2枚导针，进针点稍偏前，减少对后侧软组织的剥离和干扰，尽可能与骨折线垂直；内侧Hoffa骨折，从前向后钻入2枚导针，导针进针点偏内侧，以减少对髌股关节面的破坏，在C型臂X线机透视下，再次确定骨折复位好后，顺导针的方向拧入2枚空心螺钉，螺钉尖端位于关节面下2~5mm为宜。对于本例内侧Hoffa骨折合并伤，一期固定，切口向远端延长，内后侧平台用一块预弯好的重建板放在后侧固定，前交叉韧带撕脱骨折采用可吸收带线锚钉在胫骨处做一骨隧道予以固定。放置负压引流装置，缝合关节囊，关闭切口。
术后处理 外侧Hoffa骨折，术后第2d开始行CPM机被动功能锻炼，同时行踝关节背伸、跖屈及股四头肌等长收缩主动功能锻炼；内侧Hoffa骨折，考虑损伤较重，交叉韧带存在损伤，术后予以下肢石膏托屈曲30°左右固定2周，固定期间指导患者功能锻炼，拆除石膏托后适度屈曲膝关节，8~10周后逐步负重行走。
结果
2例患者术后均获得随访，分别为12、18个月，平均为（15.16±3.22）个月。获骨性愈合，愈合时间3~4个月。无切口感染，骨折无内固定失效、骨折移位及骨坏死发生。采用Letenneur功能评定疗效，膝关节活动范围＞120°，稳定、无痛及无需辅助行走为优良；膝关节活动范围90°~120°，欠稳定、活动后疼痛及无需辅助行走为可；膝关节活动范围＜90°，不稳定、经常痛及需辅助行走为差。2例患者皆优良，膝关节正常活动，无疼痛，自主行动（图1、2）。
讨论
股骨远端类似矩形，前方与髌骨构成髌股关节面，最远端与胫骨平台参与膝关节运动，后侧是股骨髁间窝，容纳着交叉韧带等组织，股骨远端内侧和外侧皮质分别向前倾斜25°和10°。同时屈曲时股骨外侧髁较内侧更靠远端，且与髌骨关节面外侧接触面积更多；膝关节还存在解剖上的外翻角，基于解剖上的特殊性，对股骨远端骨折的治疗要求更高。而Hoffa骨折是股骨远端冠状位的骨折，文献多数报道为膝关节在屈曲时，受到轴向负荷作用于股骨后髁产生的剪切骨折，同时遭受了内外翻伴旋转的暴力，常和并交叉韧带、半月板及侧副韧带的损伤，当暴力继续传导，可引起平台骨折，在临床上要引起足够的重视。
Hoffa骨折属于不稳定的关节内骨折，涉及负重区域，需重建膝关节的解剖结构及恢复下肢力线，早期功能锻炼，可以最大的降低并发症。有学者报道，即使无移位的Hoffa骨折，在后期的功能锻炼及部分负重后，仍存在再次移位、造成畸形愈合的可能。采用伸直位石膏托制动，膝关节后方的关节囊处于紧张状态，股骨远端后方附着腓肠肌，踝关节背伸及小腿三头肌的收缩会产生移位可能；而长时间的外固定势必会引起膝关节僵硬。因此，无论移位与否的Hoffa骨折，都主张行早期切开复位内固定治疗。采用螺钉固定治疗Hoffa骨折是最普遍的方法，尽可能的垂直骨折线拧入。Hak等通过生物力学研究证实，螺钉可以很好的固定骨折端，满足骨折愈合所需的稳定性。根据骨折形态的不同，骨折块较大的Hoffa骨折至少使用2枚螺钉固定，推荐螺钉的直径3.5~6.5mm为宜，其可以提供更好的生物效能；对于骨折线偏后方且骨折块较小的，尽量由后向前置入，以增加螺钉的把持力。具有损伤小、操作易、性价比高的优点，同时对于皮肤条件及身体状况不佳的患者优势明显。
临床常见的钢板有“T”板、髁钢板、重建板等，对骨折块是单平面的固定。且由于股骨远端解剖的特异性，钢板放置困难，增加了手术时间及加大了手术的操作难度。目前对于钢板放置的位置还存在一定争议，对于骨折线偏后方的Hoffa骨折主流还是选择放在后侧，起抗滑作用，缺点是软组织剥离广、损伤大、内固定放置困难。
综上所述，基于单一内固定的局限和钢板放置的问题，作者对LetenneurI、III型Hoffa骨折，主张在螺钉的基础上结合侧方胫骨外侧锁定钢板固定，同时，通过假体比对，胫骨外侧锁定钢板符合股骨远端解剖形态（外侧Hoffa骨折选择同侧胫骨远端外侧锁定钢板；内侧选择异侧），并且可以在一定范围内上下平移，很好地避开前后方向的螺钉，经钢板骨折线以远至少可以置入2枚螺钉固定，对骨质疏松患者优势更加明显，骨折进行多平面的固定大大降低了内固定失效的可能，可早期进行功能锻炼，减少并发症。由于未做此钢板在股骨远端处的生物力学研究，因此术前要同患者取得良好沟通，期待一同积累病例，总结疗效，设计出更加符合Hoffa骨折治疗的钢板。
