术中突发症状性大量心包积液病例分析
病例男，37岁，体重85kg。1个月前因变压器油燃爆致广泛皮肤烧伤，同事使用干粉灭火器扑灭火焰后3h送当地基层医院就诊，灭火期间患者吸入大量灭火干粉。接诊时因“心跳停止”给予胸外按压等复苏措施，复苏成功后，诊断：（1）特大面积烧伤（总面积96%）；（2）低血容量休克；（3）吸入性损伤；（4）心肺复苏术后，收住入院。
入院后急诊行双下肢减张切开，全身创面清创换药、抗感染、抗休克、营养支持等治疗。2w后因高热、呼吸困难、脉搏氧饱和度下降，行气管切开呼吸机辅助呼吸。继续治疗2w后情况有所好转。为进一步治疗，1d前转至总医院救治，准备第2d在全麻下行“创面削痂异体皮覆盖术”。
患者既往无特殊病史，影像学检查是2w前基层医院胸片，提示：双肺纹理增粗，右肺感染部分实变，不除外右侧胸腔积液，心影增大。入院后术前实验室检查：血常规基本正常；生化指标提示肝肾功能轻度受损，白蛋白30.1g/L；D-二聚体6.46mg/L，其余凝血指标正常；感染指标中，白介素-6为86.89pg/ml。
体格检查：体温37.2℃，脉搏136次/min，自主呼吸30次/min，血压126/86mmHg；神志清，气管切开，呼吸浅快。因全身躯干创面被纱垫包裹，胸部体格检查不能进行。患者于术晨9∶55入室，气管切开接麻醉机给予3%七氟醚复合纯氧辅助通气，监测脉搏氧饱和度95%，脉率129次/min，呼气末二氧化碳49mmHg。局麻下左侧桡动脉穿刺置管，测有创动脉压为129/67mmHg。
随后局麻下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，并监测中心静脉压22 cmH2O，考虑因胸部痂皮及敷料包裹致胸腔顺应性下降导致中心静脉压升高。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑2mg，舒芬太尼30μg，罗库溴胺50mg。起效后控制呼吸，呼吸参数设置为潮气量500ml，呼吸频率16次/min，吸呼比1∶1.5。
麻醉维持：吸入2%~3%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.3μg（kg·min），间断推注罗库溴胺及舒芬太尼。手术于11∶21开始，术前共输入复方氯化钠500ml。因大面积切痂，在手术开始后40min内出血约800ml，期间共输入810ml血浆、500ml复方氯化钠，尿量共80ml。11∶50患者开始出现心率逐渐上升至140次/min，有创动脉压逐渐降到90/40mmHg，中心静脉压逐渐上升到27 cmH2O，呼气末二氧化碳逐渐从44mmHg升高到49mmHg，脉搏氧饱和度逐渐下降到91%。12∶05查动脉血气示：氧饱和度84%，二氧化碳分压53mmHg，pH值7.336，血红蛋白129g/L。
怀疑患者出现急性左心衰竭，立即控制输液速度，静脉注射西地兰0.4mg、呋塞米20mg，同时静脉泵注肾上腺素0.05μg（kg·min）。12:30有创动脉压维持在100/50mmHg左右，SpO2在85%，呼气末二氧化碳51mmHg，心率持续升高至150次/min，中心静脉压27 cmH2O。因手术时已经把创面纱布敷料及绷带解除，在听诊呼吸音时未能闻及心音，根据患者体征怀疑有心脏压塞。立即行床旁B超，提示：心包腔内可见液性暗区，透声好，左室侧壁暗区内可见多束分隔样稍强回声光带，测各区液区厚度（S/D）：右室前壁14/10mm，右室侧壁30/25mm，右房顶部20/15mm，左室后壁21/10mm，左室侧壁16/10mm，心尖部26/20mm，提示大量心包积液。
12:50立即请心胸外科医师会诊，用双腔深静脉套件，在B超引导下于胸骨左缘3、4肋间穿刺置管，缓慢抽出血性黏稠液体260ml后固定导管。患者体征明显好转，中心静脉压下降到17 cmH2O；13∶30患者心率下降至110次/min左右，脉搏氧饱和度逐渐上升到97%。期间，静脉滴注白蛋白30g，静脉注射呋塞米40mg，逐渐下调肾上腺素直至停药。有创动脉压稳定在120/60mmHg左右，血氧饱和度上升至99%，呼气末二氧化碳41mmHg。观察1h生命体征平稳，于14∶25送回病房。
讨论
症状性大量心包积液是指多种病因导致心包腔内积液急性、亚急性或慢性渗漏而引发的包括心包炎性表现、临床或影像学心脏压塞，伴或不伴原发疾病表现的心包疾病综合症。而血性心包积液往往提示心脏严重受累，但其发病率较低，诊断应尽可能早行心包穿刺及病原学检查。及时发现心包压塞症状，明确诊断后积极采取有效干预措施解除压塞，纠正心肺功能，治疗原发病。
本例从病史及辅助检查排除结核及肿瘤等最常见导致血性心包积液的原因，可能由多种诱因导致：第一，右心功能不全。大量吸入主要成分是NaHCO3的碱性灭火干粉造成急性肺损伤，炎性反应最终导致肺动脉高压，进一步发生右心功能不全，诱发心包积液。患者术前2w的胸片结果提示了肺损害和后期的心影增大。肺动脉高压患者普遍出现心包积液，但合并大量心包积液或者心包积液引发的血流动力学紊乱的发生率约为4%；第二，胸外心脏按压。有文献指出，由胸部创伤导致的自发性心包积液发生率约为5.8%。胸部创伤后心包积液的形成原因与急性心肌梗死后Dressler综合征类似，为非特异性炎症伴纤维沉积，符合本例B超表现。第三，低蛋白血症。患者大面积烧伤伴感染，长期消耗致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，渗出增加。
2014年欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于心包填塞紧急管理的立场声明，症状性大量心包积液患者进行心包穿刺引流的原则，应首先区分血流动力学是否稳定，是否存在急诊穿刺疾病，根据综合评分系统评估是否行早期穿刺，根据不同的疾病与临床状态采取合适的引流术。心包穿刺引流要全面掌握置管适应证、禁忌证，判断患者介入治疗的获益与风险。而B超引导下的心包穿刺引流能够实现精确定位，指导进针深度，提高穿刺成功率，降低治疗风险。另外，需要注意的是，单次抽液量应控制在300~500ml。笔者认为，根据患者全身情况及积液量，还要关注抽液速度，防止急性心脏扩张导致的心衰和肺水肿。
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