心房扑动射频消融术致心包填塞合并迟发性腹腔内大出...
心房扑动射频消融术致心包填塞合并迟发性腹腔内大出血病例分析
1.病例资料
1.1一般资料
患者男性，70岁，因“反复胸闷、心悸4年，加重半个月”入院。既往高血压病史30余年；经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）术后3年，植入支架一枚。入院诊断：①心律失常，心房扑动；②心功能不全，心功能Ⅲ级；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后；④高血压病3级，很高危。
1.2术前访视
术前1d体格检查：体温36.6℃，心率90次/min，心律不齐,呼吸频率18次/min，血压145mmHg/107mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO2 98%。辅助检查：凝血酶原时间21.1s，活化部分凝血活酶时间＞150s，D-二聚体2990.0μg/L。凝血异常原因为患者长期口服抗凝药物（且射频消融术前常规接受3周的抗凝治疗，以防止血栓形成），增加手术干预后血栓脱落的风险；手术前1d需行经食管超声评估心房内是否有附壁血栓，该患者术前经食管超声检查未见明显异常。
1.3麻醉及术中处理经过
2017年11月24日于全身麻醉下行心内电生理检查+射频消融术。术前使用动脉留置针（型号：20G/1.10mm×45mm，Becton Dickinson Infusion Therapy SystemsInc，美国）于右侧桡动脉穿刺置管行有创血压监测，血压143mmHg/102mmHg，心率120次/min，SpO2 98%。
12:20pm开始麻醉诱导，分别给予患者咪达唑仑（生产批号：20170908，江苏恩华药业股份有限公司）2mg、依托咪酯（生产批号：20170806，江苏恩华药业股份有限公司）14mg、顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：170916AK，江苏恒瑞医药股份有限公司）14mg、舒芬太尼（生产批号：1170817，宜昌人福药业有限责任公司）30μg静脉注射，12:25pm行气管插管（型号：7.5，河南驼人医疗器械集团有限公司）。
使用丙泊酚（生产批号：16LG8117，北京费森尤斯卡比医药有限公司）200~250mg/h、瑞芬太尼（生产批号：81A07161A1，宜昌人福药业有限责任公司）0.2~0.4mg/h、顺苯磺酸阿曲库铵4mg/h维持麻醉。12:35pm手术开始，术者行右颈内静脉穿刺，经6F短鞘（型号：RS*A60K10SQ，泰尔茂株式会社，日本）送10极电极（型号：EPD5PC282，上海微创电生理医疗科技股份有限公司）至冠状窦；穿刺右股静脉，置入8.5F长鞘（型号：S0856332L1，心诺普医疗技术有限公司）2次，穿刺房间隔（穿刺器具型号：N18710A，心诺普医疗技术有限公司）2次；使用肝素（生产批号：170927-1，马鞍山丰原制药有限公司）抗凝后，分别送环状电极（型号：EPQ7P020，上海微创电生理医疗科技股份有限公司）、消融可调弯头端导管（型号：D1333605IL，BiosenseWebsterLtd，以色列）至左心房开始消融。
14:30pm有创血压突然由150mmHg/103mmHg降至48mmHg/40mmHg，X线透视提示心影搏动明显减弱，考虑心包填塞。立即由外周静脉快速补液，予鱼精蛋白（生产批号：09160906，北京悦康凯悦制药有限公司）中和肝素，给予多巴胺（生产批号：33170915，上海禾丰制药有限公司）2mg，血压一过性升至103mmHg/80mmHg，又迅速下降。行剑突下心包穿刺（穿刺器具型号：2-7Fr-20cm，河南驼人医疗器械集团有限公司）抽出不凝血，证实为心包填塞，心包腔置管引流出710ml不凝血。
急请心外科会诊，血压在大剂量血管活性药物作用下仍难以维持，X线透视提示心影搏动微弱，心包引流不畅，考虑引流管被血块堵塞，心外科医师建议立即行剖胸探查止血术。14:45pm患者入手术室，血压48mmHg/39mmHg，心率121次/min，Hb95g/L，泵注肾上腺素（生产批号：170909，远大医药中国有限公司）0.1μg·kg-1·min-1及去甲肾上腺素（生产批号：170805，远大医药中国有限公司）0.3μg·kg-1·min-1，经右颈内静脉短鞘更换中心静脉导管（型号：3-7Fr-20cm，河南驼人医疗器械集团有限公司），加压输血、输液。
14:50pm手术开始，同时由麻醉医师行经食管超声检查，结果提示心包腔仍有大量积血。术中探查发现破口位于心脏后壁，且出血速度很快，无法确定确切破口位置，术者决定建立CPB。16:00pm开始并行CPB、保温。再次探查发现出血点位于左心房近左房室沟处，靠近冠状动脉左回旋支。16:35pm成功缝合左房破口，16:40pm转流结束。逐渐减少至停用血管活性药物，术中共输血浆1150ml，自体血750ml。18:20pm手术结束。出手术室血压为98mmHg/43mmHg，心率60次/min，Hb85g/L，已停用血管活性药物，转入心脏重症监护治疗病房。
18:20pm~20:20pm缓慢补充悬浮红细胞3U，血压逐渐升高，生命体征趋于平稳。20:20pm血压开始逐渐下降，心率逐渐增快，胸腔及纵隔未见引流量增加，考虑可能为心包再次填塞。紧急复查经胸部超声，但因开胸后纵隔内残存游离气体，经胸超声成像不佳，遂行经食管超声检查，提示左室收缩、舒张功能尚可，心包腔内未见明显积液积血，左室容量负荷明显不足，排除再次心包填塞诊断。
此时血压逐渐开始无法维持，Hb进行性下降，由20:20pm的104g/L降至21:10pm的85g/L，22:30pm已降至68g/L。此时，发现患者腹部略彭隆，遂行腹部超声检查，发现腹腔大量液体回声。请普外科会诊，腹腔穿刺证实为腹腔积血，拟行剖腹探查术。23:05pm患者再入手术室，血压55mmHg/40mmHg,心率120次/min，pH7.217，Hb40g/L，腹腔吸出大量不凝血，总量约3000ml。
探查发现出血点位于剑突下膈肌顶部一处小动脉血管，考虑为心包穿刺时损伤所致，予缝扎止血。术中共输注：悬浮红细胞6U，血小板2个治疗量，血浆780ml，冷沉淀10U，自体血1100ml，晶体液3250ml，胶体液1500ml，5%碳酸氢钠注射液250ml。第2日04:35am，pH7.389，Hb82g/L。05:30am手术结束，尿量850ml，血压90mmHg/40mmHg，心率110次/min，送入心脏ICU。
1.4术后情况
11月27日晨患者苏醒，11月28日拔气管导管，12月20日痊愈出院。
2.讨论
心包填塞是心脏射频消融术中常见并发症之一，可发生于术中的任一阶段，发生率为0.5%~2.4%。射频消融术中出现心脏破裂时，由于心包完整性未被破坏，心包腔内出血迅速，限制了心脏舒张功能，往往立即出现心包填塞，造成严重的低血压及循环衰竭，威胁患者生命。
急性心包填塞可根据超声心动图显示心包腔内出现液性暗区，或者经X线透视发现患者的心影搏动消失或减弱来确诊；也可在怀疑心包填塞时注射造影剂，若造影剂漏入心包腔则可确诊。发生心包填塞后，可根据患者的出血量及临床表现采取不同的救治方式。大部分心包填塞可经心包穿刺引流及鱼精蛋白拮抗后好转，少数情况由于心脏破孔较大需要外科开胸修补。
本病例有如下特点：①射频消融术造成心脏破口较大，出血迅猛，快速出现心包填塞及循环衰竭。外科迅速开胸止血，术中应用经食管超声辅助指导调整血管活性药物，维持循环稳定。②开胸止血术后一段时间内生命体征平稳，但2h后血压快速下降，伴随Hb明显降低，易误诊为二次心包填塞。③ICU医师在经食管超声及腹部超声辅助下排除二次心包填塞诊断并确立腹腔出血诊断，外科剖腹探查止血后循环恢复稳定状态。射频消融术致心包填塞患者行开胸心脏修补术后再次出现低血压、休克时，临床上往往考虑为心包内再次出血并发生二次心包填塞，很难联想到迟发性腹腔内出血。
本例中发现患者Hb进行性下降后，ICU医师及麻醉医师分别行床旁经胸超声检查均无法准确判断心包腔内有无液体回声，麻醉医师建议行床旁经食管超声检查，发现心包腔内无明显液性暗区，遂排除二次心包填塞。此时发现患者腹部略膨隆，ICU医师行腹部超声检查发现大量液性暗区，腹腔穿刺证实为腹腔积血，急诊行剖腹探查术，发现出血点位于膈肌下一小动脉。
腹腔出血考虑为经剑突下心包穿刺损伤引起，由于当时导管室无超声设备且情况危急，遂未请超声科医师会诊，故未在超声引导下行心包穿刺；因抢救心包填塞过程中血压较低，腹部出血不明显，心包填塞解除后，血压逐渐回升，加之CPB后凝血功能减低，腹部损伤血管出血加剧，进而发生迟发性腹腔内出血，造成患者失血性休克。心包穿刺及引流时也可能造成副损伤（如损伤心肌或冠状动脉血管），但类似本例误伤膈肌下血管者较少见，引起迟发性腹腔内出血及失血性休克者则极为罕见。
因射频消融术及开胸手术均未累及腹部，故腹腔出血容易被误诊、漏诊。本病例提示：心包填塞患者经剑突下行心包穿刺后，若出现低血容量休克，尤其是血容量减少和Hb降低无法用心包内出血解释时，应考虑可能存在穿刺引起的腹部损伤出血，需及时监测腹部体征，尽早进行腹部超声检查确诊。本例患者诊治及抢救过程中，超声影像学起到了重要作用，且超声诊断与评估均由麻醉医师及ICU医师完成。经胸超声检查可以诊断评估大部分的心包填塞，个别情况需要经食管超声检查来进一步评估。
本病例开胸止血术中持续应用经食管超声监测，在开胸前证实了心包填塞的诊断，开胸后又随时指导容量管理及血管活性药物的使用。经胸超声检查具有无创、便捷的特点，但在开胸手术术中无法运用；在本病例诊断迟发性腹腔内出血的过程中，由于患者开胸手术术后纵隔内气体未完全吸收，经胸超声不能清晰显示有无液性暗区，于是采用经食管超声检查。二者在评估循环系统功能方面可优势互补，相辅相成。床旁超声技术不同于传统的由超声科医师提供的检查，该项技术由临床医师在床旁为患者施行实时超声检查。
通过对重点部位进行针对性的筛查，能快速明确诊断、引导有创操作、指导药物使用并评估治疗效果。该技术可避免搬动患者、缩短等待时间，在危重患者的诊疗中有重要作用。虽然超声科医师可以使用便携式超声设备协助检查，但临床工作中不乏突发重症需要立即检查或需要持续反复评估治疗效果而缺少超声科医师的情况，只有麻醉科医师、ICU医师自身掌握超声检查技术，才能充分发挥该技术的效率与价值，提高临床诊疗的准确性和安全性。
