一例应用引导骨再生及结缔组织移植术行上颌中切牙种...
一例应用引导骨再生及结缔组织移植术行上颌中切牙种植美学修复
缺牙区足够的软硬组织是种植修复取得良好功能和美学效果的关键，而上颌前牙缺失后往往存在唇侧骨皮质吸收，继而造成牙槽嵴唇腭向宽度缩窄、软组织塌陷，使上颌前牙的种植治疗难度增加，亦使上前牙种植存在较大的美学风险。
结缔组织移植术（connect tissue graft，CTG）和引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）分别是临床上常用的软、硬组织增量方式。现以1例右上中切牙种植治疗同期应用GBR和CTG获得良好功能和美学效果的病例，探讨上颌前牙区重度软硬组织缺损后种植修复的相关问题。
病例摘要
一、病例资料
1.一般情况：
患者男性，52岁，2013年2月就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者上前牙因外伤拔除多年，活动义齿修复，现固位不佳，要求种植修复缺失牙。平日刷牙出血，口气明显。刷牙2次/d，横竖交替。吸烟10余年，约10根/d。患糖尿病8年，服药控制后空腹血糖约7.0 mmol/L。既往史、家族史无特殊。
2.临床检查：
患者低位笑线；口腔卫生差，菌斑指数2~3，牙石++~+++；全口牙龈色暗红、水肿、质地松软，出血指数3~4；11及16缺失；U缺牙区唇侧牙槽骨重度缺损，软组织水平颈部近远中距离10 mm，上下前牙深覆牙合、深覆盖（图1）；8无对牙合牙；患者初诊洁治后1周牙周检查详见图2。
3.影像学检查：
根尖x线片示1缺牙区近中骨嵴顶约位于怛釉质牙骨质界根方2 mm，远中骨嵴顶低于近中2.5 mm；7融合根，近远中牙槽骨弧形吸收至根尖1/3处，根周膜影像增宽；余牙牙槽骨吸收见图3。锥形束CT示到缺牙区骨嵴顶至鼻底骨高度约19 mm，唇侧骨凹陷，缺牙间隙中央骨嵴顶根方约2 mm处牙槽骨唇腭侧宽度4.2 mm，腭侧可见鼻腭神经管。
4.诊断：慢性牙周炎；上下颌牙列缺损；错牙合畸形。
二、围绕缺失牙1的病情分析及相应治疗计划
1.牙周基础治疗：
控制全口牙周炎症，关注全身健康状况（定期监控血糖），消除不良行为习惯（戒烟），拔除8，对余留牙进行洁治、刮治及根面平整。
2.改善前牙覆牙合覆盖关系：
临床检查见前牙覆牙合、覆盖大，考虑正畸治疗纠正上下前牙咬合关系，以利于到的美学修复和全牙列牙周健康，恢复功能及美观。但患者拒绝接受正畸治疗。
3.修复缺失牙到并纠正唇侧牙槽骨重度缺损：
患者到缺失时间长，唇侧出现明显的软硬组织缺损，现有活动义齿固位欠佳，且无法满足上前牙区的美观要求，舒适性差。结合患者就诊目的，考虑恢复功能及美观，拟种植修复到。因此，基于上述治疗目的，首先应创造利于种植的骨量条件，同时结合软组织增量恢复与邻牙协调的牙龈轮廓，减少美学风险。影像学检查提示远中邻牙牙槽骨高度降低，未来修复体和远中邻牙的接触区与牙槽嵴顶间距离增大，存在出现“黑三角”的可能，应采取垂直骨增量的方法降低龈乳头欠充满的风险，且患者为低位笑线，也可在一定程度上降低美学风险。
三、治疗经过
2013年2至3月完成牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治及根面平整）控制牙周炎症，术前检查见患者口腔卫生良好，术区牙龈色粉质地韧。
1.种植治疗同期进行GBR和CTG：根据术前测量锥形束CT影像，拟植人Straumann BL 4.1×10 mm RC植体（Straumann，瑞士），同期进行GBR及CTG用于唇侧软硬组织增量。
（1）术前准备：制取研究模型，制作手术导板（图4A）。
（2）种植手术：局麻（1.7 ml盐酸阿替卡因。肾上腺素注射液，必兰，法国）局麻下于缺牙区嵴顶行水平切口，分别以沟内切口延伸至到和哩唇腭侧远中轴角，并于到和恒唇侧远中轴角处做纵切口；翻全厚瓣，测牙龈厚度为4 mm，戴手术导板，定点后逐级备孔，收集自体骨，植入StraumannBL 4.1×10 mm RC植体1枚，接入覆盖螺丝，测量植体冠方唇侧暴露4 mm。
（3）软组织准备：采用牙周显微器械，自1456腭侧龈缘根方4 mm相应处，沿牙列方向水平切口近远中向延展至15 mm长，深达近腭侧骨膜，分离并采集厚度近2 mm、宽8 mm、长12 mm的游离结缔组织瓣，锁扣缝合关闭供区创口。结缔组织瓣简单修剪处理后，缝合固位于副唇侧龈瓣内侧组织面，拟增加唇侧牙龈厚度，恢复唇侧软组织丰满度。同时为减少张力并将术区完全关闭，游离结缔组织瓣冠方部分拟与腭侧龈瓣拉拢缝合。
（4）GBR：在到唇侧骨缺损区植体近远中骨面上以球钻密集打孔，形成血供来源，将备洞过程中收集的白体骨屑覆盖于暴露的植体表面，再于其唇侧植入Bio-Oss骨粉（Geistlich，Wolhusen，Switzerland，0.5 g，0.25~1 mm），厚3~4 mm，表面覆盖Bio-Gide膜（Geistlich，Wolhusen，Switzerland，25 mm×25 mm），唇侧加厚龈瓣冠向复位，采用不可吸收线严密缝合，覆盖创口，两侧垂直切口采用可吸收线缝合，减少缝线刺激。手术过程见图4。
术后上前牙术区冰袋冷敷，并戴软牙合垫保护上腭供区创口，压迫止血。嘱口服阿莫西林5~7 d，氯己定含漱液含漱2周，术后2周拆线。6个月后Ⅱ期手术（图5），取下覆盖螺丝，更换4.5mm×6.0mm愈合基台。
2.修复过程：I期种植术后2周制作临时粘接桥，Ⅱ期术后10 d戴入简单托无卡环临时义齿，1个月后戴入临时基台支持的临时冠进行个性化牙龈诱导成形（图6），Ⅱ期术后6个月完成最终修复（图7）。至此历时12个月，患者完成1最终修复，术后软硬组织增量明显（图8），并与邻牙协调，恢复了良好的功能和美观效果；种植体周围牙龈色粉质韧，龈缘外形呈扇贝状，龈缘高度与邻牙基本平齐协调，近远中龈乳头稍欠充满，唇侧牙槽骨凸度恢复良好，PES红色美学指数（pink esthetic score，PES）为11分。根尖x线片显示：种植体骨整合未见异常，远中牙槽骨骨高度增加约2 mm。
四、效果追踪
修复后8及12个月分别进行复查。修复后12个月复查显示，菌斑控制良好，术区牙周状况稳定、角化龈宽度充足（图9）。种植修复体稳定无松动，龈缘形态保持协调，远中龈乳头充盈状况改善，近中龈乳头完全充满，唇侧丰满度良好。PES为13分。根尖x线片显示：种植体周围未见透射影，牙槽骨高度维持稳定（图10）。患者对修复结果满意。
