一例上颌侧切牙与多生牙融合诊疗分析
融合牙（fused teeth）是在牙齿发育时期，由2个或多个牙胚的牙釉质 牙本质融合而成，属于牙齿形态异常。融合牙在乳、恒牙列均可发生，乳牙列发生率约为0.5%，恒牙列约为0.1%。笔者在临床工作中发现一例男性患者的2牙与多生牙完全融合，并采用牙半切术治疗，现报道如下：
1 病例报告
患儿，男，12岁。代主诉：左上前牙区牙齿形态异常3年。现病史：3年前监护人发现患儿左上前牙区新萌出牙齿形态异常，随着牙齿的替换，逐渐拥挤不齐，监护人否认患儿外伤、感染及全身性疾病等病史。
口内检查：恒牙列，左上颌侧切牙与尖牙之间有一牙冠形态近似侧切牙的牙齿，该牙冠颜色正常，与侧切牙冠部融合，融合线清晰可辨，左上中切牙与尖牙间间隙约10 mm，不足以容纳该融合牙冠，使其腭侧扭转错位，造成与下颌侧切牙反牙合，该牙不松动，叩（－），对应牙龈、牙周及牙槽骨未见异常（图1）。
全口曲面断层片示：除第二恒磨牙外，其余恒牙已经萌出。左上颌侧切牙发育完全，与恒尖牙之间有一大小与侧切牙相当的牙齿，其冠、根近中均与左上颌侧切牙有融合，该牙根尖已发育完成，根尖区未见异常（图2）。CBCT示：侧切牙与该多余牙冠根完全融合，两牙髓室、根管系统独立，但根颈1/3处有细小交通支（图3）。初步临床诊断为：左上融合牙伴个别牙反牙合（侧切牙与多生牙完全融合）。
治疗：采用体内牙半切术。口内0.2%洗必泰、口外碘溶液消毒后，局麻下分离多生牙牙龈，快机金刚砂车针沿融合线分离牙冠及牙根以去除多生牙，切除多生牙后见侧切牙根颈1/3处（位于龈下、骨内）有长约1.5 mm 的露髓孔（图4），小球钻修整洞形后，MTA直接盖髓，待牙槽窝出血凝固后行牙龈8字缝合，术区冲洗后放置牙周塞治剂。
术后护理：术后给予抗生素口服3 d，必要时配以止痛药，3%双氧水及生理盐水每天牙周冲洗，持续2周，10 d后拆除缝线和牙周塞治剂，之后可用软牙刷清理术区。复查：术后1月，患者无不适，术后创口愈合良好，根尖片显示左上侧切牙近中根尖周膜腔清晰，远中模糊不清；远中根颈1/3露髓处有X线阻射影，根尖周未见异常（图5）。
术后2月，根尖片显示左上侧切牙根尖周未见异常，远中根尖周膜腔已逐步清晰可辨（图6）；口腔内检查见患牙无松动、变色，牙周愈合良好，牙龈未见异常（图7）。
2 讨论
融合牙是在牙齿发育时期，由2个或多个牙胚的融合而成，属于牙齿形态异常，融合牙形成的原因还不确定，多数学者认为是物理压力所致，造成两牙胚之间上皮组织的坏死，从而两牙胚发生融合。如果这种压力发生在2个牙胚钙化之前，则牙冠部融合，如果这种压力发生在牙冠发育完成之后，则形成根融合而冠不融合。
该病例中左上侧切牙与多生牙冠根均融合，提示在两牙胚钙化之前已经开始融合融合牙可造成美观、龋病、牙髓炎、咬合干扰等诸多问题。乳牙列的融合牙通常不需要治疗，但因其有时可延缓牙根的生理性吸收，从而阻碍继承恒牙的萌出，因此，应定期观察，必要时及时拔除。恒牙列的治疗比较复杂，通常涉及多个学科，如牙体，牙周，外科及正畸等，因此，应根据具体情况，采用CBCT 等影像技术，在充分了解牙齿解剖形态、融合情况的基础上，制定出序列治疗方案从而提高治愈率。
该病例中，侧切牙与多生牙冠根完全融合，两牙根已发育完全，髓室完全独立，仅根颈1/3处有细小交通支，对于此类病例，既往常采用根管治疗后体外牙半切术及意向再植术，成功率约87%～93%。为了保存活髓，并减少对牙周组织的损伤以预防根骨粘连的发生，本病例中我们采用体内牙半切术，因仅根颈1/3处有细小交通支，露髓点较小，所以我们试行直接盖髓术而未行根管治疗，该方法手术难度较大，但是对患牙的创伤小，有利于牙周愈合，并且有可能保留活髓。临床上常用的直接盖髓剂有氢氧化钙、MTA等。其中氢氧化钙一直是临床上最常用的传统盖髓材料，且制剂较多，如Dycal光固化氢氧化钙、粉剂氢氧化钙等，与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后牙髓炎症反应轻，形成的牙本质桥厚且均一，与正常牙本质相似等优点，有研究证实直接盖髓术后3年，MTA活髓保存成功率达94%，氢氧化钙活髓保存成功率仅72%，因此，在该病例多生牙切除后出现露髓点时，我们选择新型盖髓剂MTA。
Lin等通过培养人牙周膜成纤维细胞，比较各类口腔材料的生物相容性，结果表明，毒性从小到大依次是MTA、玻璃离子、银汞合金、氧化锌丁香油水门汀，动物实验也发现，MTA具有独特的促进硬组织直接在其表面形成的能力，并促进胶原纤维形成，另外，MTA具有良好的封闭性，诱导成骨性和一定的抑菌性，因此，本病例只采用MTA盖髓，而未行玻璃离子修复，既保护牙髓，又有利于牙面牙周纤维的附着，短期术后随访显示，患牙无不适、不松动、颜色正常，手术侧根尖周膜腔清晰可辨，根尖区无阴影，提示手术根面有牙周纤维沉积，新的牙周膜腔正在形成，效果理想，长期治疗效果尚需继续观察；在侧切牙完全无症状、疗效稳定后，择期行正畸治疗，纠正个别牙反牙合。
综上所述，为了提高牙半切术治疗融合牙的成功率，笔者认为以下几点需要注意：
1）完善的临床及影像学检查：了解牙根形态，发育情况，冠根融合程度，髓室及根管有无融合，以及与邻近组织的关系；
2）正确的治疗方案：选择治疗时机，明确是体外或体内半切术，确定是否行根管治疗或盖髓治疗，盖髓剂的选择，以及确切的切割路线；
3）娴熟的操作技术：沿融合线及牙外形切割，防止人为穿髓，勿使用暴力，造成牙折；
4）得当的术后护理：注意口腔卫生，预防感染
