颅骨凹陷粉碎性骨折致上矢状窦血栓形成病例分析
1.病历摘要
男，25岁；因车祸外伤1h入院。查体：昏迷状态，GCS4分（E1V1M2），自前额至顶部可见伤口呈“个”形，总长约40cm，活动性出血，伤口内可见少量泥沙样物，颅骨破碎并凹陷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，四肢肌力检查无法配合，肌张力正常。
头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下少量血肿；蛛网膜下腔出血；气颅，右侧额叶脑挫裂伤；额骨中线区及右侧顶骨内侧部凹陷粉碎性骨折。诊断：创伤性开放性重型颅脑损伤。急诊行清创+血肿清除术，尽力清除伤口内异物和骨碎片，术中上矢状窦破裂出血，部分骨片难以清除，使用明胶海绵覆盖并压迫止血，缝合头皮伤口。
术后予降颅压、抗感染、预防癫疒间等治疗。术后2d腰椎穿刺压力330mmH2O，右上肢肌力4级，肌张力正常；左上肢及双下肢肌力2级，肌张力稍高。术后48h和术后5dCT示双侧额顶叶近中线处呈低密1.77mg/L（参考值＜0.5mg/L）。术后8d头颅MRV示上矢状窦前部不显影，提示血栓形成。遂增加低分子肝素治疗，每次10000IU、2次/d、皮下注射。病情逐渐好转，术后3周GCS13分（E4V4M5），右侧上下肢肌力4级，肌张力正常；左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，肌张力稍高。后转康复科治疗。
图1额部、右顶部颅骨凹陷粉碎性骨折致上矢状窦血栓形成1A顶部一小骨片与上矢状窦关系密切1B额顶部骨折处小骨片向颅内移位，右侧额叶区存在脑挫裂伤1C~1D术后48hCT：一小骨片进入上矢状窦，额部、右顶部上矢状窦旁脑组织呈明显低密度改变1E~1F术后5dCT，额部内侧区、右顶部多片小骨片残留，其中一片完全进入上矢状窦，上矢状窦两侧低密度区扩大，累及中央区1GCT三维重建示狭长骨窗内多个骨片残留，其中可见一片位于上矢状窦腔部位1H术后8dMRV可见上矢状窦前部不显影
2.讨论
创伤性颅脑损伤致颅内静脉窦血栓形成（CVST）是一种特殊的脑血管病，可能危险因素包括外伤后血液高凝状态、颅骨骨折、局部血肿压迫等。颅脑损伤后上矢状窦部位凹陷性骨折引起静脉窦狭窄或血栓形成的发生率约11.5%。
2.1CVST形成机制
静脉血栓形成的3个重要因素：血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。本例病人额顶部在车祸中被撞击，形成长条形局部粉碎凹陷性骨折。手术虽清除大部分骨碎片，仍有少许碎骨片穿入上矢状窦腔，损伤静脉窦，术中未能清除，残留骨片致血流减慢，诱发血栓形成。创伤性颅脑损伤可继发凝血功能异常，导致高凝状态，加上颅内血肿压迫及骨折对静脉窦壁撕扯伤，为静脉窦血栓形成提供先决条件。本例术后CT提示双侧额顶叶内侧部对称性低密度改变，主要是上矢状窦血栓形成导致静脉引流障碍而发生静脉性脑梗死，中央区脑梗死导致双侧下肢瘫痪。
2.2CVST的诊断
外伤性CVST临床表现缺乏特异性，常被颅脑损伤症状掩盖，容易漏诊。目前，CVST诊断主要依靠影像学。MRI+MRV具有较好敏感性与特异性，特别是对急性、亚急性期CVST，MRI+MRV准确率接近DSA，且操作方便、经济。外伤性CVST头部CT直接征象有静脉窦内三角形或索条样高密度，但出现率极低；间接征象有脑水肿、静脉性脑梗死、脑出血、脑静脉扩张及大脑镰异常强化等。
本例病人CT检查未观察到明确直接征象，且存在清创手术的干扰因素。MRV显示上矢状窦局部闭塞是确诊关键，证明窦内血栓形成，中央区及额叶局部静脉引流不畅，脑组织梗死。因此，早期及时行MRV检查对CVST诊断和早期干预十分必要，该病人若在CT提示梗死时即行MRV检查，或许会有更好的治疗效果。D-二聚体变化有助于CVST临床早期诊治。该病人术后5dD-二聚体明显升高，证实病人血液高凝状态。
2.3CVST的治疗
肝素等抗凝可防止血栓进一步扩大，为侧支循环建立和血栓再通提供良好条件，因此，被视为CVST的首选治疗方案。个别严重者可能需要取栓，尤其是以明确凹陷性骨折或血肿压迫为病因者，应首先解除病因，即手术去除骨片或血肿，但风险较高，术前要严格评估手术指征及风险。
除抗凝治疗外，其他对症治疗也不可缺少，如对颅高压病人，应降低颅内压并稳定在200mmH2O以下；严重颅高压者需行去骨瓣减压术来控制恶性颅高压。抗凝治疗配合改善循环及其他对症处理，尽早稳定病情，然后配合高压氧等康复治疗，对后期肢体功能恢复有较大帮助。CVST预后影响因素众多。昏迷、颅内静脉窦侧支循环不良都是CVST短期预后不良的独立危险因素。采取个体化治疗有利于获得更好预后。
综上所述：外伤性CVST需及时行影像学检查，早期采取个体化病因与对症治疗，才可获得良好预后。
