海绵窦段动脉瘤破裂致颈内动脉海绵窦瘘病例分析
临床资料患者男，62岁。因“突发头痛16h”入院。查体：神志清楚，左侧眼睑上提受限，左侧眼球内收、上翻、下翻受限，患侧视力下降。左侧眶周听诊未闻及明显血管杂音。颅脑CT显示：左侧海绵窦内出血。
DSA示：左侧海绵窦内动脉瘤，合并海绵窦瘘，高速血流通过同侧岩下窦向静脉引流。治疗方案：球囊辅助弹簧圈栓塞+球囊封堵颈内动脉辅助ONYX胶注入+LVIS支架植入术。具体步骤如下：氯吡格雷300mg联合阿司匹林肠溶片300mg双抗，2h后全身麻醉，常规6F通路以Synchron2微导丝导引Eehlon-10微导管进入动脉瘤，充盈ev3HyperGlide球囊，弹簧圈填塞动脉瘤（图1），Echlon微导管造影显示瘘仍存在，充盈球囊保护颈内动脉后经Echlon微导管注入ONYX胶，植入LVIS支架4.5mm×20mm，术后造影显示动脉瘤及颈内动脉海绵窦瘘（CCF）均无显影（图1）。
讨论
颈内动脉海绵窦段动脉瘤占所有颅内动脉瘤的l%～9%。如本例海绵窦区动脉瘤急性破裂而形成颈内动脉海绵窦瘘实属罕见。目前主要治疗方法有：微弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞、动脉瘤直接夹闭术、密网（覆膜）支架成形术、颈内外动脉搭桥动脉瘤孤立术等。
杨士勇等报道的10例海绵窦段动脉瘤诊治中，8例血管内介入治疗效果明显好于2例保守治疗的效果。本病例是动脉瘤破裂急性期合并CCF，故在治疗方案选择方面力求有效、可控、减少医源伤害：①弹簧圈疏松填塞，达到初步栓塞动脉瘤目的，避免致密填塞造成的海绵窦内神经二次损伤和占位效应；②采取球囊辅助ONYX胶注入，无论何种胶水较弹簧圈可控性大为降低，尽管采取球囊保护，仍担心胶水溢入颈内动脉，在弹簧圈初步栓塞后可采取ONYX胶近瘘口之深部注入，也减少注胶剂量，保证疗效同时降低医源风险；③LVIS支架植入。是一期急诊支架植入还是根据复查结果待定。术者曾犹豫过，最终决定支架植入原因是该病变本质是宽颈动脉瘤而非单纯CCF，而且注胶结束造影示瘤颈部仍有不规则形态残留腔隙，编织支架对于载瘤动脉血管重建或者血流重构均有不可替代的作用。
随着颅脑CTA、MRA以及脑血管造影术的普及，颅内动脉瘤现已能实现早期诊断，早期治疗，但是对于海绵窦段动脉瘤尚存在争议，因其并不属于“颅内”，即使破裂也一般不会突破硬脑膜致颅内出血，致死致残率低，故大多数专家仍建议长期随访。结合本病例及复习既往随诊、治疗的海绵窦段动脉瘤及单纯CCF病例，笔者认为，对于已经破裂、已有局部神经功能障碍、大型或形态不规则海绵窦段动脉瘤，需要及时治疗；对于形态规整或体积较小无功能影响的也应适度缩短随访时间，如短时间内出现瘤体增大或形态改变，建议尽快治疗。
