一例外伤性乙状窦破裂致后颅窝硬膜外血肿病例分析
外伤性后颅窝硬膜外血肿（traumatic posterior fossa extradural hematoma, TPFEDH）较幕上硬膜外血肿少见，而多为动脉源性出血所致。急性静脉源性硬膜外血肿较少发生，静脉窦破裂出血引起硬膜外血肿患者的病死率较动脉源性出血高。外伤性乙状窦破裂致TPFEDH较少见，并且由于其位置深在，术前明确诊断乙状窦破裂较困难，术中常发生难以控制的大出血，病死率极高。我科于2013年10月对1例外伤性乙状窦破裂致TPFEDH患者进行手术治疗。现报告如下。
1.病历资料
患者女，56岁，因交通伤致意识昏迷3 h入急诊科。入院时检查：呼吸微弱，深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分，双瞳孔散大，直径5.0 mm，对光反射均消失，左侧枕部可及一约3 cm×3 cm头皮血肿。自主呼吸较弱，立即行气管插管，人工球囊维持呼吸。急诊头颅CT示左侧后颅窝硬膜外血肿，血肿量约45 ml，血肿横跨横窦及乙状窦，脑干受压明显，双额脑挫裂伤。头颅CT骨窗位示右枕线性骨折，并在乙状窦处可见一小游离骨折片（图1）。
图1A．急诊头颅CT示左侧后颅窝硬膜外血肿，血肿量约45 ml，血肿横跨横窦及乙状窦，脑干受压明显；B．头颅CT骨窗位示右枕线性骨折（短箭头），并在乙状窦处可见一小游离骨折片（长箭头）
诊断为左侧后颅窝硬膜外血肿、枕骨大孔疝、枕骨骨折、双额脑挫裂伤。予以甘露醇降颅压、理发、备血等术前准备后，急诊行TPFEDH清除术。术中采用后颅窝旁正中切口，在分离皮下组织及肌肉后，发现左侧枕骨线形骨折，并向颅底延伸。见大量暗红色血液流出，予以明胶海绵压迫后，打开横跨横窦约5 cm×4 cm骨窗，未发现明显凝固的硬膜外血肿，整个横窦未见破裂，但是仍有静脉性大量活动性出血。将骨窗向外下乙状窦处扩大，并探查出血来源，见乙状窦多处破裂，尤其在乙状窦入颈静脉孔处更严重，并发现其中一小骨折片插入乙状窦。术中予以用明胶海绵、肌肉块及生物胶填塞修补，但是最后乙状窦修补失败。患者因术中失血过多，予以输血等抢救治疗，但患者仍死亡。
2.讨论
TPFEDH的发生率较幕上硬膜外血肿低，后颅窝静脉源性相关硬膜外血肿大约占25%～50%，大多数伴随枕骨骨折，由于静脉窦破裂引起的后颅窝硬膜外血肿的病死率较动脉性出血高，而乙状窦破裂出血引起后颅窝硬膜外巨大血肿的相关报道较少，病死率又极高。其出血的原因可能由于颅骨骨折引起乙状窦的撕裂，导致静脉出血，由于静脉压较低，故其血肿增加较缓慢，但是又由于患者出现恶心、呕吐等加剧静脉性出血导致血肿快速增大。
TPFEDH的早期临床表现常不典型，主要临床表现是枕部局部皮肤肿胀、头痛、恶心、呕吐，晚期表现为意识的改变及锥体束征、小脑共济失调征和呼吸改变甚至瞳孔变化，而病情快速恶化可能导致患者死亡。目前，CT的普及对TPFEDH的诊断较容易。TPFEDH的病死率较高，最主要的影响因素包括：延期诊断、手术时患者意识水平、脑干受压程度、呼吸和循环稳定情况。本例患者由于来院时即处于深昏迷、双侧瞳孔散大、中枢性呼吸循环功能衰竭，而术中发现乙状窦多处破裂、术中大量失血，最终导致死亡。
笔者通过本例死亡患者救治过程，得出以下体会：（1）静脉窦部位手术风险大，术前应做好充分的血源保证，术中建立畅通的静脉通道，予以积极输血及自体血回收装置，并压迫双侧颈动脉；（2）手术者良好的心理素质并能同麻醉医师密切配合，是降低手术风险、提高生存率的保证；（3）如果术前如有充分的证据表明由于乙状窦破裂引起的硬膜外血肿，可能采取乙状窦后入路手术切口会更有效，这样可减少暴露的时间并直接充分暴露乙状窦，可增加修补的机会；（4）取出异物时动作需轻柔、准确，避免异物破裂及移动，修补乙状窦时动作需迅速，可使用明胶海绵、肌肉块及生物胶填塞修补，或者人工脑膜修补。
