颅骨生长性骨折病例报告
儿童生长性骨折（growing skull fracture，GSF）好发于额顶处。因小儿硬脑膜较薄且与颅骨内板贴附较紧，当颅骨发生骨折裂缝较宽时，硬脑膜常同时撕裂分离，以致局部脑组织、软脑膜及蛛网膜突向骨折的裂隙，因长期脑搏动的长期冲击，骨折裂缝逐渐加宽，致脑组织继续突出，最终形成局部囊性脑膨出，患儿常伴发癫痫或局限性神经废损。近期，深圳市第二人民医院神经外科收治1例生长性骨折患儿，予以手术切除病变部位，并一期颅骨重建，取得较好效果，现将相关诊治及治疗情况汇报如下。
病例资料
患儿女性，出生后4个月曾于2012年2月因“头外伤致左枕顶部肿胀4h”入住当地医院。头颅CT显示：左枕顶叶脑挫裂伤，左侧脑室内积血、左顶枕颅骨骨折、左颞顶枕头皮血肿，当时予保守治疗后恢复出院。随患儿年龄逐渐长大，顶枕部隆起明显，于2015年5月5日因“头外伤后左顶枕部凸起3年”入住深圳市第二人民医院神经外科。
入院查体：左枕顶部扪及大小约6 cm×7 cm包块（图1A），不活动，周边质硬，中央质软，无法推动，无压痛，表面皮肤正常，皮温不高，未闻及血管杂音。无神经系统阳性体征。头颅CTA+三维重建示中间颅骨骨质缺损（图1B），左侧横窦消失（图1C）。入院后完成相关检查，头颅CT示：左顶枕叶见一囊性占位，与左侧脑室相通，左侧顶枕颅骨明显外凸，中间颅骨骨质缺损（图1D）。2015年5月14日接受左侧顶枕生长性骨折处颅骨重建+硬脑膜修补术（图1E、F），术后高热，头皮愈合不佳，头皮感染，皮下积液，予积极抗感染、退热对症等处理。2015年6月22日接受左侧脑室外引流+顶枕部头皮感染清创缝合术，拔除外引流管后，仍有皮下积液（图1G），头皮薄，愈合差，2015年7月6日接受左侧脑室腹腔分流术，术后患儿神志清楚，头皮愈合，左顶枕皮下积液消失（图1H），恢复出院。术后随访6个月，患儿无诉不适，头颅外形良好（图1I）。
图1患儿生长性骨折治疗过程中的影像学资料。A：术前患儿头颅外形；B：中间颅骨骨质缺损；C：矢状窦和右侧横窦存在，左侧横窦消失；D：左顶枕叶见一囊性占位，与左侧脑室相通，左侧顶枕颅骨明显外凸，中间颅骨骨质缺损；E：切除外凸颅骨，严密修补硬脑膜；F：示钛网修补颅骨缺损；G：术后钛网内外侧有积液；H：术后钛网内外侧积液基本消失，见左侧脑室前角分流管脑室端；I：术后头颅外形良好。
讨论
GSF主要发生于重型脑损伤">颅脑损伤，少部分发生于轻型脑外伤患儿，本例患儿发生在重型颅脑外伤。颅脑损伤后出现一系列并发症，如脑膜突出、脑穿通性囊肿、脑积水、脑萎缩和功能改变（如癫痫放电，神经功能缺失和精神运动发迟缓）。坠落伤为最常见GSF初始原因，其次为车祸伤和产伤，还有其他原因如受虐待、颅脑手术史。因婴儿期和儿童早期硬脑膜较薄且与颅骨内板贴附较紧，且2岁前颅脑快速生长，当颅骨发生骨折裂缝较宽时，硬脑膜常同时撕裂分离，以致局部脑组织、软脑膜及蛛网膜突向骨折的裂隙，因长期脑搏动的长期冲击，骨折裂缝逐渐加宽，致脑组织外凸，最终形成局部囊性脑膨出，最终致患儿神经功能障碍。
具体神经功能障碍与患儿头颅骨折部位有关，骨折下的脑组织因脑搏动受到损伤和脑血流障碍，可致患儿神经功能障碍和癫痫发作。原一致认为骨折的骨折缘相差4mm可诊断为GSF。有明确的外伤史，骨折后逐渐增大的颅骨缺损，动态影响学观察见线性骨折，骨折缝进行性增大，即可诊断为GSF。本患儿有明确的外伤史，骨折后逐渐骨缝增大，骨缺损边缘外翻，脑组织外膨出，诊断为GSF。
X线检查为GSF较便利和便宜的诊断方法。骨折线被X线检查发现于受伤时，而卵圆形或椭圆形的骨缺损往往发生于受伤后的一段时间。骨缺损边缘往往是外翻的、硬化的，如火山口。CT扫描一般不能发现硬脑膜撕裂，MRI对硬脑膜撕裂的发现有较高敏感性，但它并不是常规检查。头颅CT+三维重建可清楚显示颅骨缺损情况。标准的外科治疗是修补缺损的硬膜及其颅骨，早期手术，自体颅骨修补和脑膜修补都是加速愈合的关键。如果硬脑膜缺损部分大于骨缺损范围，颅骨和硬脑膜修补时应该暴露出，需进行I期修补。硬脑膜修补材料包括有：骨膜、筋膜、尸体的硬脑膜，而颅骨修补材料有：肋骨、移植骨瓣、丙烯修补材料、金属网、多孔聚乙烯板和金属板。为保持颅骨外观，首先将外凸的颅骨去除，予国产人工缝硬脑膜严密修补脑膜缺损区域。
由于本例患儿颅骨缺损面积大，笔者采用电脑塑形的钛网修补颅骨缺损区域，并予以悬吊硬脑膜于外网。术后患儿头皮切口处愈合差，头皮薄，反复渗液，行头颅CT检查发现修补钛网内外有积液，头皮有波动感，张力稍高，经反复换药，患儿头皮切口处仍有渗液，切口愈合不佳，且左侧脑室与既往脑损伤处相通，遂选择行左侧脑室外引流术，术后修补钛网处积液明显减少，头皮切口处愈合，无再渗液。GSF是儿童颅脑外伤后一种少见却严重的并发症，该病的诊治因陪人对婴幼儿期缺乏专业护理知识而延迟。对3岁以下的患儿颅骨骨折应该密切随访。当婴幼儿脑外伤并颅骨骨折缝宽度超过4mm，应警惕GSF的发生。
