激光脱色与CAD/CAM全瓷冠美学修复
死髓变色牙的治疗方法主要有氧化剂漂白法和烤瓷冠修复等。对于变色的死髓牙，若不行牙体脱色治疗，而直接采用玻璃陶瓷冠修复，可能存在修复体透色的风险。激光脱色日益成为新热点，但脱色治疗后，行高透全瓷材料修复的临床疗效报道罕见。本研究使用Nd：YAG激光脱色右上前牙死髓牙1例，VITA Easy Shade测色仪CIEL*a*b*表色系测量牙齿脱色前后的色度学变化，行CAD/CAM全瓷冠美学修复，现报告如下。
1.病例资料
患者，蔡某，女，右上前牙牙体变色1年要求修复。口内检查：11远中切端凹陷缺损，牙体颈部1/3呈深褐色，牙体中1/3和切1/3颜色较邻牙正常，舌侧面可见充填物，松（－），叩（－），牙颈部未见软垢，探诊无出血，未探及牙周袋（图1）。
图1 11术前照。A：正面照；B：侧面微笑照；C：正面微笑照
双侧咬合关系良好。X线片显示11根管内可见致密充填影像达根尖。诊断：11死髓牙。治疗计划：口腔卫生指导；经与患者沟通后，11行Nd：YAG激光脱色与CAD/CAM全瓷冠修复。
2.行11牙体唇面牙颈部预备0.5mm（图2A）。
图2A：磨除唇面颈部釉质0.5mm；
3.激光脱色流程
3.1术前比色
清洁11唇面，ND9（16色比色板，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）（图2B），干燥患牙，置牙龈保护障（Fotona，瑞士）。
图2B：术前比色-ND9；
3.2置美白凝胶Tooth Whitening Gel（Fotona，瑞士）于干燥牙面约1mm厚，设置Nd：YAG激光8W，60Hz，连续照射方式，手柄Ｒ24，调整激光器角度，探头与牙齿表面呈90度垂直，光斑直径6mm，工作头于凝胶上约0.5mm，不接触牙面，不停移动激光手柄，往返3～4次。连续照射1～2min后冲洗干燥牙面，重复1～2次，术后比色为ND7与邻牙颜色较为一致（图2C～F）。
图2C：涂布美白凝胶；D：设置激光参数；E：激光脱色；F：术后比色-ND7
3.3去除牙龈保护障。用橡皮杯蘸含氟凝胶，抛光牙面。
3.4分别于术前，术后当天，2周后测定牙齿颜色，使用VITA Easy Shade测色仪，光源D65（6，500°K），每牙测3次取平均值，用CIEL!a!b!系统分析牙齿颜色的变化，2周期间嘱忌吸烟及咖啡等深色食物及饮料。
3.5于术后2周复诊，11牙体颜色无明显反弹，经与患者沟通后11行CAD/CAM全瓷冠修复（图3A）。
图3A：2周后复诊；
3.6按照全瓷牙牙体预备标准，行11进行牙体预备。采用CAD/CAM镜面复制技术复制21牙体外形，LTA2二矽酸锂玻璃陶瓷研磨。按照全瓷粘接流程完成粘接（图3B～E）。
图3B：牙体预备后；C：比色A2；D：镜面复制设计；E：修复完成后；
3.7牙体脱色评价使用VITAEasyShade测色仪CIEL*a*b*表色系测量牙齿脱色前后的色度学变化；在修复6个月后复诊，根据改良USPHS标准评价修复效果（图3F）。
图3F：6个月复诊
患牙11经脱色后的牙面具有良好美白效果。比色板变化2个数量级。术后总色差值，11脱色1次后（ΔE）为5.4，11脱色2次后（ΔE）为8.8，颜色有明显改善（肉眼可辨别的最小色差值为1.3），2周后复诊ΔE小幅下降至8.1（表1）。
表1 各阶段L*a*b*值和ΔE
术后6个月复查，11CAD/CAM全瓷冠未发生脱落，折断、牙劈裂等现象。复查阶段未出现级别C的结果，临床复查均达到A级指标。
