浅谈局部皮瓣在类圆形软组织缺损美学修复中的临床应用
局部皮瓣是利用缺损区周围皮肤软组织的弹 性和松弛性，设计局部皮肤转移，以达到修复组织 缺损的目的。采用这些局部皮瓣修复软组织缺损时 如何能获得最佳的功能和远期美学效果是整形外 科医师所面对的问题。自 2016 年 7 月至 2020 年 4 月，清华大学附属北京清华长庚医院整形外科采 用不同类型的局部皮瓣修复 21 例皮肤肿瘤及瘢痕 切除后类圆形软组织缺损患者，获得了较满意的功 能与美学修复效果。现报道如下。
1 临床资料
本组共 21 例患者。男性 11 例，女性 10 例；年 龄 14~89 岁，平均 56.3 岁。其中基底细胞癌 8 例，鳞 状细胞癌 4 例，隆突性纤维组织肉瘤 2 例，肉芽肿 2 例，瘢痕 2 例，恶性黑色素瘤 1 例，汗腺汗孔瘤 1 例，小汗腺导管癌 1 例。缺损部位：面部 11 例，头 皮 3 例，肩背部 3 例，胸部 1 例，下腹部 1 例，手部 1 例，小腿 1 例。缺损直径 1.5~8.0 cm。
2 手术方法
采用全身麻醉和（或）局部麻醉（1%利多卡 因 +1∶20 万肾上腺素生理盐水）。沿病损边缘标记切口线，良性病变切口距离病损边缘 1 mm；恶性病变 切口根据肿瘤性质距离病损边缘 5~20 mm，切除深 度以彻底清除病灶为原则，术中快速冰冻病理检查 确保各切缘及基底部呈阴性。完整切除病损后，生 理盐水冲洗创面，彻底止血。结合缺损部位、邻近组 织器官、周边皮肤张力、切口隐蔽性等因素综合考 量，设计局部皮瓣，包括 V-Y 推进皮瓣、“风筝”皮 瓣、H 形皮瓣、A-T 皮瓣、楔形皮瓣、O-Z 皮瓣、双叶 皮瓣、改良菱形瓣、双半圆反向皮瓣、鼻唇沟皮瓣 等。按设计线切开皮肤至深筋膜浅层，掀起皮瓣直 接转移覆盖缺损或形成皮下蒂皮瓣经皮下隧道转 移修复缺损，根据皮肤张力及真皮层厚度选择合适 的可吸收线于皮下减张缝合，尼龙线间断缝合皮 肤。术区适度加压包扎；术后第 2 d 换药观察伤口， 清理血痂，每隔 3~5 d 换药 1 次，6~12 d 拆线。
3 结果
21 例患者皮瓣成活均良好，切口一期愈合。随访 3~36 个月，切口瘢痕平软，修复组织与周围皮肤色 泽、质地、厚度等方面均匹配，局部组织器官无明显变 形移位，肿物无复发，功能及外观修复效果较满意。
4 典型病例
例 1，患者男性，81 岁。鼻根皮肤肿物 5 年，皮 肤活检示“基底细胞癌”。查体：鼻根部近右侧内眦 处可见一黑色类圆形皮肤肿物，直径约 1.2 cm，明显 凸出于周边皮肤，边界不清，移动性差，表面破溃结 痂。于静脉镇静加局部麻醉下沿肿物外缘 5 mm 完 整切除肿物，基底达深筋膜层，切除后缺损直径约 2.5 cm，术中冰冻病理检查显示各切缘为阴性。沿眉 间松弛皮肤设计双叶皮瓣转移修复缺损。术后 7 d 拆线，皮瓣成活良好，周边组织器官无牵拉移位变 形，瘢痕不明显。见图 1。
例 2，患者男性，68 岁。右面颊部皮肤肿物缓慢 增大 7 年，皮肤活检示基底细胞癌。查体：右面颊部近 鼻唇沟处可见一黑色类圆形皮肤肿物，直径 1.8 cm， 凸出于周边皮肤，边界不清，移动性差，表面破溃结 痂。于静脉镇静加局部麻醉下沿肿物边缘 5 mm 完 整切除肿物，基底达深筋膜层，切除后缺损直径约 3.0 cm，术中冰冻病理检查显示各切缘为阴性。沿颊 部松弛皮肤设计“风筝”瓣转移修复缺损。术后 7 d 拆线，皮瓣成活良好。术后 3 年随访，周边组织器官 无牵拉移位变形，瘢痕不明显。见图 2。
例 3，患者女性，64 岁。下唇肿物 4 个月。查体： 下唇偏左侧可见一暗红色类圆形皮肤肿物，直径 1.2 cm，边界清楚，移动性差，表面破溃可见黄色分 泌物结痂。于局部镇静麻醉下沿肿物边缘 2 mm 完 整切除肿物，基底达口轮匝肌，术中冰冻病理检查 显示肉芽肿，缺损直径 1.6 cm。沿下唇唇线设计 A-T 皮瓣转移修复缺损。术后 7 d 拆线，皮瓣成活良好。 术后 3 个月随访，下唇形态自然，周边组织器官无 牵拉移位变形，瘢痕不明显。见图 3。
5 讨论
临床中切除瘢痕、皮肤良恶性肿瘤时经常会遗 留类圆形软组织缺损，小面积的缺损通常可以直接 缝合，巨大的缺损需要选用植皮、游离皮瓣移植、皮 肤扩张术等方法修复[1] 。对于一些不能直接缝合的 中、小面积类圆形缺损，往往采用局部皮瓣进行修复，其优点为修复皮瓣的厚度、色泽、质地、毛发生 长情况与缺损周边皮肤较为接近。常用的局部皮瓣 修复均是利用缺损周围皮肤以推进、旋转或易位的 方式进行，虽然转移方式以及附加切口的长度、数 量不同，但均可以用来修复类圆形软组织缺损。 整形外科修复的原则即兼顾功能、形态和心 理，特别是在面颈部的缺损，通常接近眼、眉、鼻、 耳、唇等重要结构，且每种结构都有美学亚单位分 区，在彻底清除病灶的同时应遵循“同物相济、分区 修复”的原则[2] ，重视美学修复，尽可能地避免因外 形不佳对患者心理产生负面的影响[3] 。修复同一个 缺损可能有多种局部皮瓣可以选择，但产生的远期 美学效果却不尽相同。针对某个类圆形缺损设计局 部皮瓣时，需要重点考虑：(1)皮瓣张力。皮瓣转移过 程中要求蒂部无过度扭曲，张力大不利于皮瓣成 活；皮瓣切取后仍有一定程度的回缩，故设计皮瓣 应略大于创面；若缝合皮肤张力大则加重切口瘢痕 增生，因此尽可能地使皮瓣在无张力或低张力下缝 合。(2)美学分区。局部皮瓣转移难免引起周边皮肤 牵拉，尤其面部器官多、皮肤较紧致，应遵循面部分 区及亚单位分区原则，尽可能地减少眼、眉、鼻、耳、 唇等牵拉移位。(3)辅助切口。过多或过长的辅助切 口会增加切口瘢痕，因此应该谨慎增加或延长辅助 切口。(4)切口隐蔽。将辅助切口尽可能设计在面部 分区的自然轮廓线或皮肤皱纹处，如鼻唇沟、鼻翼 沟、颌鼻缝、睑缘、唇红线、发际等，可以很好的隐藏 切口瘢痕。以上 4 点之间彼此制衡，比如不能单纯 为了无张力缝合而过多的延长辅助切口，也不能为 了一味地减少辅助切口而过度牵拉导致组织器官 移位。如何在众多的局部皮瓣中选择合适的转移方 式，需要综合考量，根据从简就近最优的原则，权衡 利弊，以达到最佳的美学修复效果。 对于头面部而言，头皮组织比较致密，经常选 用经典的旋转皮瓣、O-Z 皮瓣、双侧反向半圆形皮 瓣，也可选用改良单侧带蒂 V-Y 推进皮瓣[4]。额颞部 皮肤有一定的移动性，近发际线，额部有横行皮纹， 多选用矩形推进皮瓣，切口线尽可能设计沿发际、 眉毛边缘或顺皮纹方向。眶周多选用 A-T 皮瓣、 Burrow's 楔形皮瓣“、风筝”皮瓣及眼轮匝肌蒂皮瓣[5-6] ， 切口线尽可能设计沿眉毛边缘、眼睑下方、外眦扇 形皮纹等处容易隐蔽的位置。面颊部组织相对宽松， 移动性较大，多选用“风筝”皮瓣和改良菱形皮瓣[7]。 耳前区域的缺损，可选用 A-T 皮瓣或双叶皮瓣，将 辅助切口隐藏在耳前缘或耳后。鼻背处皮肤组织相 对疏松，如不能直接缝合，选用改良菱形皮瓣、推进 皮瓣、双叶皮瓣。鼻尖鼻翼皮肤软组织较为致密，可 多选用经典的旋转皮瓣、鼻唇沟皮瓣。鼻唇沟旁皮 肤缺损可选用双蒂“风筝”皮瓣[8]。良好的动脉交通 支为鼻唇沟皮瓣提供了丰富的血供，可制成长宽比 为 4∶1 的超长皮瓣，是修复面中部缺损的常用方式[9]。 鼻唇沟岛状皮瓣血供可靠，通过皮下蒂方式转移修 复软组织缺损，可减少组织损伤和供区瘢痕形成[10] 。 上唇缺损可选用沿唇红线切口的 A-T 皮瓣、沿鼻基 底缘和唇红缘双切口的上唇推进皮瓣等进行修复， 避免唇线的不连续及人中位置改变[11] 。
总之，修复不能直接缝合的中、小面积类圆形 软组织缺损，可选用的局部皮瓣有很多种。在美学 理念和分区就近原则的指导下，结合缺损部位、邻 近组织器官、周边皮肤张力、切口隐蔽性等因素综 合考量，选择合适的局部皮瓣修复，可获得更佳的 功能与美学效果。
参考文献略。
