浅谈前牙DSD设计美学修复
患者，女性，30岁。要求修复上前牙缺损，改善上前牙美观。10年前曾做固定修复，近日上前牙及邻牙出现疼痛，刷牙2次/日，3min/次。否认系统疾病史，否认药物过敏史。口内检查2112烤瓷联冠，冠边缘不密合，牙体长轴向左侧倾斜，牙龈乳头被压迫，距牙槽嵴顶约3mm；3牙冠近中大面积缺损，洞深及髓，可见根管口暴露；4残根位于龈上2-3mm；3冠部近中邻面可探及深龋洞，远中充填物，边缘继发龋，冷测持续性疼痛；4牙冠MOD充填物，边缘继发龋，冷测持续性疼痛。前牙牙龈不同程度退缩，全口口腔卫生一般，咬合关系正常。
拍摄曲面断层片，采集患者的口内牙体，牙髓，牙周等情况。取术前模型，灌制，采集患者肖像动态视频。2112修复体拆除，334根管治疗桩核修复，4拔除，32冠延长术，2112根管治疗桩冠修复/直接修复，4缺牙区种植修复，4334全瓷单冠修复。资料采集后，DSD（数码微笑设计-digital smile design DSD）设计之前尽可能去除全部牙体，牙髓，牙周，咬合可能出现的问题。拆除原修复体，留出牙龈乳头生长的空间，因4种植体为埋入式，减张缝合，致3牙龈测量后游离龈约2mm，可之后切除或压迫成型（图2-图5）。
图1 术前采集
图2 334桩核修复；图3 2112间龈乳头自然生长
图4 4种植，32冠延长即刻像
图5 CBCT
利用ezDSDpro软件的颜面美学分析工具标记大笑照中面部的面中线，牙弓中线，上下笑线，牙齿比例等参数，然后用前牙黑背景特写照片去重叠大笑照片中的前牙，当二者完全重叠时，撤掉面部大笑照，将所有参考线转移到前牙特写的背景中。依据休息位上前牙的暴露量、上中切牙牙冠的比例、微笑时牙龈的暴露量以及相邻上前牙的宽度比等美学标准，在前牙特写照片中设计最适合患者的牙齿长宽比例、牙齿形态、牙齿与上颌的关系以及牙齿与牙列的关系，最终完成DSD虚拟设计。
在美学修复制定设计方案时，应充分考虑患者的主诉需求及其个性化特征。依据具体情况制定最适合患者的一套设计方案。将拍摄好的照片和视频导入电脑中，输入患者的一般信息，依照拍摄部位初步建立患者DSD信息资料库以方便下一步医生在此基础上调取不同资料照片进行个性化DSD分析（图6）。
图6 DSD分析图示
正常微笑时上前牙应完全暴露，同时牙龈组织大约暴露1mm，牙龈组织的暴露不应超过2-3mm，超过3mm的即露龈笑。年轻女性的切牙暴露长度大约为3.5mm；年轻男性切牙的暴露长度约为2mm。当计划修正牙齿长度时，不要只单独参照一个诊断指标。在发s音位时，中切牙近乎接触，但前磨牙和磨牙间有4-6mm的后牙讲话间隙，因而，有时为改善美观和修复需要，可将颌平面抬高3mm，而不妨碍发s音时牙齿间的最小讲话间隙。正常面型，上唇位于e线后4mm，下唇位于e线后2mm。嘴唇位于E线（连接鼻尖和颏点的连线）内（即后方）。
下颌在息止颌位时，年轻人的上颌切牙显露切1/3，可见度为2-4mm。前牙切缘位于下唇干湿交界线内，正常覆盖量发fv音时中切牙与下唇的正常关系，切1/3接触下唇的黏膜部分，使下唇有平滑的闭合路径。依照DSD生成的设计单，制作美学蜡型，再以美学蜡型翻制硅像胶导板，用以制作诊断饰面、引导备牙导板、临时冠。诊断饰面：将临时冠材注入硅像胶导板中，翻制到口内，即可在进行侵入性治疗前，预先评估术后效果。牙体预备：此时患者口内为术后预成效果，可在诊断饰面和导板的指导下，进行标准的牙体预备，如果制备全冠或大量修改牙齿外形，要先使用面弓转移记录咬合。制取模型：根据实际情况选择合适的取模方式。制作临时冠：将临时冠材注入之前的硅胶导板中，戴入患者口内，等待临时冠材固化，取出，打磨抛光后重新戴入患者口内，注意不能压迫牙龈乳头。义齿制作，戴牙，取术后肖像照，与术前对比（图7-图9）。
图7 修复过程图示
图8 义齿制作图示
图9 修复后图示
修复中常用的美学理论“两因素美学理论”，即形态上“线面法则”，颜色上“无限接近法则”。判断“线面法则”的分析方法主要包括面部分析、唇齿分析、牙齿分析、牙龈分析、语音分析五个方面。通过诊断蜡型在患者口内翻制实体诊断模型。患者对预告效果满意后，确定治疗方案，口腔卫生宣教，完成修复前的牙周、牙髓、正畸等治疗，保证牙体牙周处于健康状态。VITA3D-Master比色版比色。在诊断蜡型翻制的硅橡胶导板的指导下进行牙体预备，为瓷层留下足够的空间。精准取模、佩戴过渡性修复体。最终修复体的试戴，评估美学效果及功能，最终修复体的粘结，术后复查，美学效果再评估。
由于DSD是以照片作为基础进行设计的，所以照片采集技术将直接影响后期设计的效果。虽然最基本的DSD仅需息止颌位、大笑和前牙黑背景特写等3张照片即可进行美学分析与设计，然而全面的临床影像是珍贵的原始资料，并且当进行了不可逆操作之后，原始资料不可能再补拍，故在治疗之前，应尽可能详尽地采集资料。牙体缺损和牙列缺损的口腔修复治疗中，前牙修复不仅要注重功能，而且还要做到美观，传统口腔美学修复治疗过程中，患者在治疗结束前无法预知最终牙齿的颜色、形态以及排列等的设计细节，更加难于抒发己见参与到具体的修复设计当中。
DSD作为一种可视化的美学分析技术，医师可借助计算机进行可视化的精确的牙齿美学修复设计，通过线面设计，能在患者照片上设计出符合其面部和唇齿关系的可量化牙齿形状，模拟最终修复效果，使患者在前牙美学修复治疗前感知修复效果。本病例中，在修复效果预测的环节特别强调了患者参与的重要性。对需采取美学修复的病例,良好术前沟通、术前美学分析及设计是关键。而医师规范化的临床操作，是保证修复效果的另一个因素。因此，在本文中通过此病例就前牙正面微笑的美学研究作了一详述。
