左心房巨大血栓病人行腹腔镜胆囊切除术麻醉处理
1.临床资料
病人，女，61岁，身高156cm，体重54kg，间断性上腹部痛20a，加重伴后背痛2mo余，以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。既往风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤病史35a，口服维拉帕米、倍他乐克进行治疗；17年前胸闷气短、头晕心悸等症状加重不缓解，在全麻下行二尖瓣置换术，长期口服阿司匹林肠溶片维持抗凝（100mg/次，1次/d），术后恢复尚可，症状有明显缓解，术后半年查左心房血栓形成，未做特殊处理，17年间未有黑朦、晕厥及心衰史。高血压4mo余，最高达150/80mmHg，口服利血平治疗（术前已停药5d）。
体格检查：BP149/71mmHg、HR84次/min、RR20次/min。心音正常，各瓣膜听诊区未闻及附加音及病理性杂音。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T异常，Ⅰ度房室传导阻滞。胸片提示：双肺未见活动性病变；心脏换瓣术后：心影增大，心影内显示环状椭圆形钙化影？心彩超提示：二尖瓣机械瓣置换术后，双房增大(左房前后径：71*73*109mm；右房左右径45mm)，左房内血栓形成（108*36mm），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（中度54mmHg）。
拟在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，风险评估：ASA：III级，NYHA：2级，风险评估死亡率1.82%~4.30%。入室，行右桡动脉置管测压，开放上肢外周静脉，监测生命体征为：房颤心律，HR140~150次/min，ABP170~180/90~95mmHg。主诉术前一晚睡眠欠佳，静注艾司洛尔30mg、咪达唑仑1mg、氟哌利多2.5mg，快速补液250mL，5min后，HR降至约100次/min，ABP降至约150/80mmHg。
血气分析阳性指标：：K+2.75mmol/L、Glu8.5mmol/L。给予千分之三氯化钾静脉滴注。麻醉诱导：滴定法依次缓慢给予尼松30mg、2%利多卡因40mg、舒芬太尼20ug、依托咪酯8mg、罗库溴铵35mg，可视喉镜下喷喉插管，顺利，调整呼吸参数为VT8mL/kg,RR12次/min，吸呼比为1:2。麻醉维持：丙泊酚6~12mg/kg/h、瑞芬太尼4~12ug/kg/h持续静脉泵注，术中维持BIS在50~60，监测血气。诱导后HR降至70~80次/min，ABP降至90~100/50~55mmHg，间断给予去甲肾上腺素，ABP维持100~110/50~55mmHg左右。
12min后手术开始，术者建立气腹，患者突然出现心跳骤停，持续3~5s左右自行复跳，听诊双肺呼吸音清，未予以特殊处理。术中持续去甲肾上腺素泵注，维持HR75~85次/min，ABP100~110/50~55mmHg，手术进展顺利。胆囊切除后止血时，术者感觉气腹膨胀差，增加气腹压加深麻醉，再次出现心跳骤停，持续5~6s后自行复跳，听诊双肺呼吸音清。麻醉诱导至手术结束历时60min，术毕患者呼之睁眼，吞咽反射恢复，自主呼吸恢复，潮气量可，予以拔除气管导管。
拔管后HR骤升至140~160次/min，ABP骤升至170~180/80~90mmHg，多次给予艾司洛尔、硝酸甘油静注，咪唑安定2mg，ABP降至135~145/70~80mmHg，心率降至100~130次/min，观察40min后转至恢复室，入量共900mL，出量为尿量120mL。恢复室期间血气分析示：K3.07mmol/L、Glu14.4mmol/L，心电图为房颤心律，HR约120次/min，ABP120~150/70~80mmHg，继续纠正低血钾，给予艾司洛尔、普罗帕酮及硝酸甘油以降低心率及血压，并给予胺碘酮75mg入小壶及0.9%氯化钠溶液250mL+胺碘酮300mg静滴进行抗心律失常治疗。
2.结果
病人于2h后返回ICU，血气分析：K3.6mmol/L、Glu10.7mmol/L，继续给予胺碘酮、倍他乐克积极抗心律失常，并给予常规液体治疗，抗凝，恢复状态尚可，生命体征平稳。术后第3d病人自述因液体输入速度过快而心率加快（具体数值不祥），自感心悸、不适，自行口服倍他乐克25mg后明显好转，心悸持续约15min，术后6d平稳出院。
3.讨论
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，房颤时心房的无效收缩经房室结呈递减传导，造成心室不规则收缩，泵血功能下降，加之此类患者常有心内膜损伤、炎症因子激活导致凝血功能异常，共同促进了心房内附壁血栓的形成，显著增加了卒中率和致死率。对于此类病人的麻醉，最重要的是制定合理的麻醉方案和处理预案，术前应心理疏导缓解病人紧张情绪，使用适量的镇静安定药消除或减弱不利的神经反射活动，以及适量β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂，积极控制心室率，本例无术前用药，为不足之处。
病人左心房巨大血栓，应警惕栓子脱落或血栓嵌入二尖瓣口致急性左心衰。入室后病人新发房颤，给予镇静药物及艾司洛尔后，效果明显；病人快速麻醉诱导后出现低血压，初期考虑术前禁食水时间长，麻醉药物对循环的抑制作用，以及高血压病人自主神经调节功能减弱、压力反射敏感性损伤，麻醉状态下对低血容量代偿能力差，极易发生体位性低血压，遂给予去甲肾上腺素维持血压。对术中出现两次一过性心跳骤停进行分析：病人左房巨大血栓，但血栓位于心房底部，且宽基底，不易脱落或嵌入二尖瓣口，病史中各体位无黑朦晕厥史也证实了这一点，且停跳后听诊双肺无急性肺水肿体征，故考虑可能原因及教训如下：
（1）两次心跳骤停均在气腹压增大时出现，考虑二氧化碳气腹形成时腹内压增高，膈肌抬高，胸内压增高、心包外膜压力增高，限制了心脏的舒张功能，且气腹时周围血管阻力增加和心排量下降，对腹腔静脉压迫致静脉回流减少。由此可见，缓慢建立气腹，限制气腹压力为保证安全的一大举措，有研究表明，人工气腹压力为10mmHg状态下对病人循环功能影响最小，术后并发症发生率也较低；
（2）腹腔镜胆囊切除术时的特殊手术体位（头高脚底位）使血液淤积于腹腔和下肢，进一步减少了回心血量；同时气腹时牵拉腹膜，刺激腹膜牵张感受器可引起迷走神经兴奋；另外长时间肌松药代谢，病人应激反应增高等多种因素引起心肌严重耗氧和供血不足，导致心跳骤停；
（3）由于医疗设备缺乏，未为患者进行肌松监测，加之建立气腹时以及术者感觉气腹膨胀效果差需增加气腹压时，均未先增加麻醉深度，致心跳骤停风险增高，而进行肌松监测，可以维持最佳肌松状态，并判断神经肌肉功能的恢复程度，进一步提高安全性。
术闭拔管出现循环激增，考虑苏醒后导管刺激与不适诱发的应激反应，为保持循环平稳，可使病人苏醒延迟，维持麻醉状态，先查血气，调整内环境稳定后再拔管，或术闭深麻醉下更换喉罩，降低导管刺激，待病人缓慢的完全清醒后拔除；也可全麻复合硬膜外降低应激引起的循环剧烈波动，麻醉后带气管导管回ICU后苏醒也不失为另一种选择。
