一例气管狭窄患者麻醉处理
患者，女，21岁，45kg，入院前1个月因喝农药，呼吸机支持治疗1周，意识清楚后拔除气管导管后出现喘鸣、失音，逐渐加重咳嗽、咳痰、呼吸困难入院。气管三维重建示：气管狭窄；胸部CT示：甲状腺层面气管环形增厚伴管腔狭窄，最窄处约5mm，右肺中叶支气管开口狭窄，左肺舌段以及肺下叶炎性病变。
电子喉镜示：双声带形态以及运动正常，声门下可窥及痰痂样物质不完全阻塞气道。术前诊断：气管狭窄，拟行“胸骨正中切开气管环形切除断端吻合术”。患者入室后心电监护，吸氧，BP120/95mmHg，HR95次/分，SpO298%。建立左前臂静脉通道，左桡动脉置管测压。
9：50患者取半高坐位，拟气管切开，于胸骨上窝上约2～3 cm处行消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，吸氧。10：04手术暴露至气管前筋膜组织，患者出现烦躁，BP110/90mmHg，HR108次/分，SpO285%～96%。2min后患者躁动明显，意识模糊，BP98/55mmHg，HR65次/分，SpO2下降，出现发绀、呼吸困难等急性气道梗阻的症状，立即面罩加压给氧，胸廓无起伏，发绀加重，予以环甲膜穿刺，尝试经口气管插管，导管至声门下即有阻力，无法通过。
遂行气管切开解除梗阻，立即辅助通气，SpO285%～90%，BP100/65mmHg，HR80次/分。麻醉诱导后BP90/60mmHg，HR101次/分，SpO290%～94%，予以激素、补液、头部降温等对症处理，听诊双肺呼吸音稍低，调整导管位置后固定，予以机械通气，SpO299%～100%。
11：00开始手术。术中患者生命体征尚平稳，分离暴露出狭窄部分约位于声门下1.5 cm，狭窄段长约4～5 cm。11：40左右，切除气管狭窄部分，断端部分缝合后，经鼻腔气管插管，再将剩余部分缝合。
在可视喉镜辅助下，成功将另外一根加强气管导管经鼻腔插入，至声门下后，由术者辅助将气管导管送入主支气管隆凸上方，同时将之前的气管导管拔除，经鼻腔的气管导管套囊位于吻合口下方，隆凸上方，维持通气，后再行气管断端剩余部分吻合。手术历时150min，术毕血气分析均在正常范围，自主呼吸恢复。14：00带气管导管安返监护病房，患者处于头低半卧位，继续呼吸机辅助治疗。15：00患者意识恢复、躁动，予以持续镇静。
术后第2天17：00患者意识清楚，拔出气管导管同时吸引出大量血性分泌物。于术后第3天8：00患者生命体征平稳，送至普通病房，予以吸氧、心电图监护。患者仍处于头低半坐位，对手术过程无任何记忆，仅有气管切开时局部麻醉时的记忆。该患者于术后13d顺利出院。
讨论
气管狭窄常见的症状是气道梗阻引致气急和呼吸困难，体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重，伴有喘鸣。该患者在气管切开过程中突然出现急性气道梗阻症状，可能由于气管切开过程中颈仰位，气管狭窄部位完全阻塞，使患者无法耐受，出现躁动、意识不清等大脑缺氧表现，同时加重气道梗阻，给气管切开造成困难。
建立人工气道失败可直接危及患者生命，对于可能存在困难气道的患者，麻醉前应做好充分评估。本案例在气管切开前应予以少量镇静、镇痛药物，去氮吸氧增加氧储备，充分表面麻醉，同时在患者清醒保留自主呼吸情况下，放置喉罩进行声门上通气辅助行快速气管切开。在气管切开过程中一旦出现呼吸困难、缺氧状况时，一方面快速寻找气管切开部位，同时考虑面罩通气加压给氧，在不能维持氧合的情况下，寻找其他开放气道的方法：如尝试经口细气管导管插管、使用喉罩进行声门上通气、经气管喷射通气、纤支镜引导插管等维持氧供。麻醉时要重视多学科合作的重要性，麻醉前制定困难气道处理方案和出现意外时的应对措施非常重要。
气管插管术后的气管狭窄是一种少见疾病，长时间气管插管、球囊张力过高、气管导管前端反复摩擦气管壁及继发感染是其主要病因，每年的发生率约为4.9/100万。用以封闭气管腔的气管导管外气囊充气过多、压力过高，可压迫气管壁全周，导致组织糜烂坏死，严重者日后形成环状疤痕性狭窄，甚或产生气管食管瘘和气管无名动脉瘘；气管切开部位过高，损伤第一软骨环，可引致环状软骨糜烂、炎性病变和难于纠治的环状软骨下重度狭窄。另外，切除过多的气管前壁组织，日后可形成大量肉芽组织和纤维疤痕组织。
因此施行气管插管术和气管切开术时应注意选用的气管导管大小及长度要适宜，故临床上使用低压、大容量气囊的气管插管有助于减少上述气管狭窄的发生，同时注意气管切开的部位，切除气管前壁组织不宜过多，以降低气管狭窄的发生率。对充血性心力衰竭、糖尿病和休克的患者，因其对气管插管耐受性较差，易引起黏膜损伤，主张应尽早行气管切开以避免气管插管所导致的气管狭窄。
