垂体细胞瘤的诊治和疗效分析
垂体细胞瘤是一种位于鞍区较为罕见的良性肿瘤，起源于垂体柄或垂体后叶神经胶质细胞成分中的主细胞和暗细胞或两者的前体细胞。垂体细胞瘤的临床表现主要为视交叉受压所引起的视力或视野障碍，以及垂体受压引起的激素分泌紊乱症状，容易和无功能性垂体瘤相混淆。垂体细胞瘤一般是实性的，囊变非常少见，有出血倾向，可能与肿瘤内含有较丰富的毛细血管网有关。
目前国内外关于垂体细胞瘤临床报道较少，本研究旨在分析垂体细胞瘤的临床病理诊断、外科治疗方式及术后并发症等情况。
1.资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析2008年7月至2018年7月东部战区总医院神经外科收治的10例垂体细胞瘤患者的临床资料。其中男4例、女6例，年龄4～59岁，平均（33.3±11.6）岁。临床症状主要表现为肿瘤占位效应引起的视力障碍及垂体激素分泌异常，其中视力下降4例、头痛2例、月经不规则2例、多饮多尿1例。
1.2影像学及实验室检查
所有患者入院均接受头颅CT及头颅MRI平扫+增强检查。头颅CT扫描可见肿瘤主体位于鞍内和鞍上区，呈等密度影。MRI平扫可见肿瘤呈等Tl、等T2或长T2信号影，并向第三脑室方向生长，向前方挤压垂体柄，肿瘤一般边界清楚，未见向邻近组织的侵袭。
MRI增强扫描显示早期即呈明显均匀性强化改变。肿瘤局限于鞍内5例，侵及鞍上下丘脑或垂体柄5例。肿瘤最长径0.6～6 cm，其中1.5 cm以下占7例，1.5 cm以上占3例。所有患者入院时均行垂体激素水平检查，其中单纯泌乳素升高占2例，肾上腺皮质激素升高占1例，泌乳素升高合并皮质醇及甲状腺激素低下1例，其余患者均未见明显内分泌异常。术后病理标本均经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片后HE染色，光学显微镜观察。免疫组化染色采用EnVision法。
1.3手术方法
所有患者接受显微外科手术治疗麻醉方式为气管插管静吸复合。经右侧额颞入路行开颅手术者4例，经鼻蝶入路肿瘤切除者6例。6例患者术中显露垂体后叶后，先行肿瘤瘤内分块切除，再仔细分离肿瘤边界，最终完全切除肿瘤。4例患者起源于垂体柄者，与垂体柄上段黏连，垂体柄上仔细剥离，仅残留薄层肿瘤，完成次全切除。随访方式为电话和门诊随访，随访开始于2008年10月，结束于2018年7月，平均随访时间21个月。
2.结果
2.1病理结果
肉眼见肿瘤破碎，质地软，呈灰白色。显微镜下肿瘤组织结构紧密，由伸长的双极梭形细胞构成，呈纤维束状交叉或席纹状排列；细胞梭形、卵圆形，细胞质红染嗜酸性，细胞核中等大小，圆形、卵圆形、梭形，异型性小，细胞核分裂，可见微囊形成，间质血管丰富。见图1。
图1 垂体细胞瘤的病理表现
所有患者免疫组化结果均呈现S-100蛋白和中间丝波形蛋白广泛强阳性，7例患者胶质纤维酸性蛋白表现为轻中度阳性甚至阴性，4例患者EMA阳性较弱或呈灶性，5例患者Syn弱阳性，CKpan阴性，Ki-67增殖指数1%~5%。
2.2并发症结果
术后无患者死亡。术后主要并发症为尿崩8例，伴低钠血症4例，术后视力较术前下降3例，术后垂体功能低下2例，术后出现颅内感染1例，治愈后出现硬膜下积液，给予行积液-腹腔分流术后治愈。2.3随访结果10例患者失访1例，9例完成随访。获得随访的所有患者随访期间均存活，1例出现肿瘤复发，再次手术，截止2018年7月肿瘤未再复发，但双眼视力仅有光感，且合并轻度脑积水症状。
3.讨论
1893年，Boyce与Beadles首次在垂体后叶内偶然发现有粒细胞存在。2000年Brat等通过分析报告9例垂体细胞瘤，提出垂体细胞瘤的概念，在2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类法中得到认可，将其列为一个单独的类型，属WHOI级。2017年WHO垂体肿瘤分类中，垂体细胞瘤被归类为垂体后叶肿瘤。垂体细胞瘤的诊断主要依赖于病理。
研究显示垂体细胞瘤免疫组化对于S-100蛋白和中间丝波形蛋白（Vimentin）呈广泛强阳性，胶质纤维酸性蛋白表现为轻中度阳性甚至阴性，与本研究结果一致。垂体细胞瘤的病理学表现与其他3种肿瘤也不尽相同。手术切除是垂体细胞瘤的主要治疗方式。当影像学检查明确有鞍区占位，且表现出临床症状的情况下，有明确手术指证。垂体细胞瘤的主要手术方式包括经额颞翼点入路开颅手术，术中应注意减少视交叉的牵拉，减少对下丘脑、垂体柄及垂体正常结构的骚扰。
对于鞍区肿瘤，根据大小和位置不同，可以选择使用经额下入路或经纵裂入路等。而经鼻蝶入路主要通过磨除鞍底骨质，切开鞍底硬膜后显露肿瘤，但往往肿瘤位于垂体后叶或垂体柄后方，切除肿瘤需先行切开正常垂体，且视野受限，如合并出血很难分辨肿瘤与正常结构，术后有可能造成垂体功能低下以及顽固的尿崩和低钠血症。熊先等和本研究观点一致，认为经额外侧或翼点入路手术容易控制术中出血，亦能避免对腺垂体的损伤，为治疗垂体细胞瘤的主要方法。肿瘤的切除程度与肿瘤大小、血供情况以及肿瘤自身与下丘脑或垂体柄的粘连程度有关。
Salge-Arrieta等研究显示116例垂体细胞瘤患者，手术全切除率仅达到46.8%，这与本研究一致。因为部分肿瘤与下丘脑、垂体柄粘连紧密，且肿瘤自身血供较丰富，影响术中观察，因此很难完成全切。本研究影像学上全切除率60%左右，这远远低于颅咽管瘤或垂体腺瘤的全切除率。
本研究显示患者术后主要并发症为尿崩、低钠血症，与熊先等研究一致。针对术后并发症的防治也是垂体细胞瘤治疗过程当中的重要环节。术后需监测患者每小时尿量和定期复查电解质水平。
综上所述，本研究显示垂体细胞瘤无特异症状，明确诊断需要结合病理学检查。手术切除是垂体细胞瘤主要治疗方式，术后应注意尿崩和低钠血症的防治。
