一例西罗莫司治疗重症先天性高胰岛素血症病例分析
先天性高胰岛素血症（congenital hyperinsulinism, CHI）是导致新生儿和婴儿时期持续性血糖">低血糖症的最常见原因之一，是由于各种病因导致胰岛素过量分泌而出现的低血糖症状，其发病率占活产婴儿的1/50000～1/30000，且具有一定的遗传倾向。治疗CHI所致顽固性低血糖症，临床常用的药物有二氮嗪、硝苯地平、生长抑素等，药物治疗无效时可选择胰腺部分切除术，大多数患儿病情可获缓解，少部分则无效。2015年9月，郑州市儿童医院内分泌遗传代谢科收治1例CHI患儿，经上述药物及手术治疗后，仍反复出现低血糖，住院时间长达3个月余，需要持续泵入葡萄糖液。经查阅文献，国外有报道西罗莫司（Sirolimus）治疗重症CHI患儿成功的病例。西罗莫司原称雷帕霉素（Rapamycin），是一种新型高效的免疫抑制剂，西罗莫司作为雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin, mTOR）特异性阻断剂，通过抑制mTOR活性，导致其下游底物的磷酸化调节作用减弱或消失，影响细胞生长、增殖和代谢。而西罗莫司的不良反应则包括肝肾功能损害、全血细胞数减少、血脂异常及免疫力下降等。经家长同意后，开始应用西罗莫司治疗，随访3个月，疗效满意，现报道如下。
患儿男孩，3个月4天。3个月前因为“反应差并抽搐2d”在郑州市儿童医院新生儿科住院治疗，入院后反复低血糖(微量血糖0.9～2.8mmol/L)，在血糖<2.6mmol/L时检测血胰岛素为13.52μIU/ml，C肽4.25 ng/ml，诊断为CHI，转至内分泌遗传代谢科，给予葡萄糖液持续输注，并先后服用二氮嗪、硝苯地平及皮下注射生长抑素等治疗，均无效。遂转至上海复旦儿科医院，行“胰腺大部切除术（胰腺切除95％～98％）”，术后仍反复出现低血糖，再次转至郑州市儿童医院内分泌科治疗。患儿系G1P1，孕足月剖腹产，体重3.6kg。生后母乳喂养至2个月半，现鼻饲奶喂养。家族中无同类病史。
体格检查：精神反应好，发育稍落后，会追视，会逗笑，竖头不稳，营养较差，体重5.1kg，身高60 cm，心肺腹部无异常，四肢肌力、肌张力正常。实验室检查：血糖2.6mmol/L；血气分析：pH值7.328，HCO3－13.1 mmol/L，剩余碱－11.6 mmol/L，乳酸5.5 mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒伴乳酸性酸中毒；血生化：谷丙转氨酶(ALT)68.0 U/L，谷草转氨酶(AST)72.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)144.0 U/L，血氨83.0μmol/L(0～33μmol/L)，肾功能、心肌酶及血脂正常；甲状腺功能正常；血常规：红细胞计数(RBC)3.72×1012/L，血红蛋白(Hb)78g/L，余正常；头颅MRI：两侧顶叶白质异常信号；血尿遗传代谢筛查无异常；胰腺术后组织病理：为胰腺组织，胰岛数目增多，部分区胰岛体积增大；基因检测(金域检验)：未检测到钾离子内向整流通道蛋白J亚单位11号成员(KCNJ11)突变位点。入院诊断：先天性高胰岛素血症(胰腺大部切除术后)、肝损害、中度贫血。入院后予鼻饲喂养，每3小时1次，每次奶量从40ml增至85ml，并予硝苯地平、生长抑素、生长激素、生玉米淀粉、葡萄糖液体持续输注等多种方法治疗，仍反复发生低血糖(血糖0.7～3.9mmol/L)。
后查国内外文献并多次与家长沟通，征得家属同意后予西罗莫司治疗，起始剂量0.5 mg•m－2•d－1，每3天加量1次，逐渐加量至3 mg•m－2•d－1，分2次，1周监测1次血药浓度，使血药浓度维持在5～15 ng/ml，根据血糖情况逐渐减停静脉输注葡萄糖，同时逐渐减少生长抑素用量，于西罗莫司应用29d后停用高糖液体，出院继续服药治疗，定期门诊随访。
现出院3个月，随访2次：第1次为出院20d后(患儿6个月20天)，体重7kg，身长63cm，空腹血糖5.17 mmol/L，肝肾功能正常，血脂正常，全血细胞数大致正常，西罗莫司血药浓度15.5ng/ml，西罗莫司用量0.5mg，bid(2.9 mg•m－2.d－1，分2次)；皮下注射奥曲肽0.33 mg，tid，食欲好转。第2次为出院2个月余后(患儿8个月20天)，体重8.5 kg，身长67 cm，奥曲肽减为0.17 mg，tid，空腹血糖4.88 mmol/L，血胰岛素6.2μIU/ml(4.03～23.46μIU/ml)，C肽1.87ng/ml(0.3～3.73ng/ml)，肝肾功能、血脂正常，Hb92g/L。西罗莫司血药浓度9.1ng/ml，药量调整为早1mg，晚0.25mg(早2.5mg/m2，晚0.63mg/m2)。随访期间发热2次，每次持续约1～2d，精神好、食欲好，会独坐。
讨论
先天性高胰岛素血症就临床表现、组织学、分子遗传学方面来说是一种异质性疾病，其最常见的组织学类型是弥散型(60％～70％的患者)和局灶型(30％～40％的患者)。遗传学分型则根据参与调控胰岛素分泌的关键基因突变决定。其中，ABCC8、KCNJ11、谷氨酸脱氢酶1(GLUD1)、葡萄糖激酶(GCK)、2-甲基-3-羟基丁酰辅酶A脱氢酶(HADH)、单羧酸转运蛋白1(SLCl6A1)、肝细胞核因子4α(HNF4A)、解耦联蛋白2(UCP2)和肝细胞核因子1α(HNF1A)等基因的突变已确认与CHI有关，典型的弥散型CHI患者具有ABCC8或KCNJ11的纯合隐性或复合杂合基因突变，同样是ABCC8基因突变，由于突变位点不同，ATP敏感性钾离子通道的功能状态也不同，对二氮嗪的反应则有差异。一些ABCC8基因突变所致CHI对二氮嗪有一定反应，而另一些则反应很差或没有反应。本例患儿由于月龄小，临床标本采集困难，且由于患儿家庭经济因素，基因检测只检测了KCNJ11位点，但并未发现此基因位点突变。患儿对二氮嗪治疗无反应，结合组织病理学提示胰岛数目增多、部分区胰岛体积增大，虽未进行氟代多巴(F-DOPA)PET/CT检查，但胰腺大部切除术后仍反复发生低血糖，提示患儿属于弥散型病变，即重症CHI。
mTOR是一个高度保守的丝氨酸/苏氨酸激酶，它可以整合来自上游不同营养物质及激素、生长因子信号，对细胞的生长、增殖、活力及功能等方面起着重要作用。mTOR激酶分为mTOR复合体1(mTORC1)和mTOR复合体2(mTORC2)，两者对于雷帕霉素的敏感性及其上下游调控方式均有着明显的差异。
研究证明，mTORC1可影响β细胞的胰岛素分泌功能，mTORC1通路参与胰岛细胞在长期促泌环境下的功能代偿机制：持续的促泌刺激导致β细胞脱颗粒，这种反应可代偿性激活β细胞内钙通道介导的mTORC1信号转导系统，通过增加其下游4种翻译调节因子，促进胰岛素的合成，避免胰岛素库存的耗竭，并维持正常的胰岛素分泌能力。抑制离体单个β细胞内mTORC1活性，可以显著降低单个β细胞内总蛋白和胰岛素的合成水平，长期甚至可导致细胞的凋亡。TSC1/2异二聚体是mTORC1上游的关键负性调控因子，它作为GTP酶激活蛋白，使下游的脑Ras同系物蛋白(ras homolog enriched in brain, Herb)处于与GTP解离而与GDP结合的失活状态，从而抑制mTORC1。基因敲除TSC1/TSC2或选择性高表达Reb，可激活mTORC1，通过增加β细胞量，提高血胰岛素水平。
Alexandrescu等研究2例弥散型CHI患者胰腺组织后则提出CHI患者胰岛素分泌细胞经历了G0/G1细胞周期的阻断，CHI患者腺泡细胞和导管组分可分化发育为胰岛素分泌细胞，腺泡细胞持续激活可过表达mTORC1，且腺泡细胞不表达磷脂酶D1(PLD1)，过表达磷酸化mTOR，导管细胞过表达mTORC1，且有PLD1表达。
既往研究证实PLD1通过其产物磷酸(是一种雷帕霉素抑制剂)激活mTOR通路，但是也可通过他克莫司结合蛋白(FKBP-12)抑制雷帕霉素活性。研究发现，在腺泡细胞质膜囊泡缺乏PLD-1，泡心细胞和导管细胞PLD-1则有一定的存在，由于PLD-1的特殊分布以及CHI患者细胞周期的改变，故而推断雷帕霉素可以在腺泡细胞或导管细胞分化发育为胰岛细胞的过程中发挥作用，最终抑制胰岛素的分泌。
而mTORC2如何调节β细胞功能的作用机制尚不明确。体内外的研究均发现，mTORC2活性经雷帕霉素长时间处理后可受到抑制。
研究证实，雷帕霉素能负向调控葡萄糖刺激的胰岛素分泌(GSIS)，有研究认为，雷帕霉素同时可降低胰岛细胞活力，并对其有促进凋亡作用。
总之，雷帕霉素作为mTOR抑制剂，可通过特异作用机制减少胰岛素分泌，Sentient等报道4例CHI患儿，年龄8～16周不等，应用西罗莫司治疗3～6周后血糖均有所好转。而本例重症CHI所致严重低血糖患儿，同样在应用西罗莫司后血糖逐渐稳定，胰岛素水平有所下降，患儿生长发育正常，且并未发生严重的肝肾损伤及免疫功能下降。由此，mTOR抑制剂西罗莫司可作为CHI的一种新的治疗药物，应用于常规治疗手段无效的患儿。
参考文献及致谢省略。
