一例西罗莫司治疗肾移植后淋巴结Kaposi肉瘤病例分析
随着器官移植手术技术和免疫抑制方案的不断进步，器官移植受者短期存活率得到了明显改善，但仍有许多因素制约着受者的长期存活，其中，恶性肿瘤是一个重要因素。Kaposi肉瘤又称多发性特发性出血性肉瘤，在普通人群中十分罕见，但器官移植受者Kaposi肉瘤的发生率是普通人群的500倍。Kaposi肉瘤主要侵犯皮肤，以淋巴结肿大为首发症状者少见。2011年12月，我院使用西罗莫司治疗肾移植后淋巴结Kaposi肉瘤1例，效果良好，现报告如下。
临床资料
患者为男性，年龄为54岁，2011年11月因慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、IgA肾病在我院接受肾移植。既往无外伤及肿瘤病史，抗人类免疫缺陷病毒抗体为阴性。以他克莫司(1 mg/d)+吗替麦考酚酯(0.5 g/d)+泼尼松(15 mg/d)预防排斥反应，术后恢复良好，血肌酐维持在160 μmol/L左右，出院。
术后5个月，受者出现全身多处浅表淋巴结肿大，大小为1～2 cm，表面光滑，活动度差，质韧，除左侧腹股沟淋巴结有压痛外，其余肿大淋巴结无明显压痛；全身皮肤未见异常。胸部CT检查提示纵隔内、心膈角区、双肺门及双侧腋窝多发肿大淋巴结。行右侧颈部淋巴结和左侧腹股沟淋巴结活检，结果显示瘤细胞大部分为梭形，少数为上皮样，核大，轻度异形性，核分裂象多见，呈束状、交错状或簇状分布，可见较多裂隙样或簇状分布的毛细血管，红细胞外渗较多，其中有少量含铁血黄素，局部灶性淋巴组织和浆细胞等浸润；免疫组织化学显示，瘤组织CD34+，CD31+，FⅧ一，KI67+(约为10％)。诊断为Kaposi肉瘤。血甲胎蛋白、癌胚抗原和恶性肿瘤特异性生长因子未见明显异常。肾功能稳定，血他克莫司浓度维持在6．9 μg/L左右。
将吗替麦考酚酯改为西罗莫司1 mg/d，其血药浓度维持在9.1 μg/L左右；他克莫司用量为1 mg/d，其血药浓度维持在6.3 μg/L左右；泼尼松用量为15 mg/d。随访1年，目前一般状况良好，肾功能稳定，血肌酐维持在160 μmol/L左右，全身浅表淋巴结无肿大，复查胸部CT，结果未见淋巴结肿大。
讨论
Kaposi肉瘤是一种多中心起源的由血管和梭形细胞混合组成的恶性肿瘤。器官移植后并发Kaposi肉瘤主要是由于长期大量使用免疫抑制剂导致免疫监督缺陷，使未分化的内皮细胞异常增殖及瘤病毒扩增所致。
移植后Kaposi肉瘤以侵犯皮肤为主，最初在下肢出现红紫色或深蓝色的斑丘疹，最终累及全身。但Huang等报道，在台湾地区发现的4例移植后Kaposi肉瘤中有3例以外周淋巴结肿大为首发症状。以淋巴结肿大为首发症状的患者一般无明显不适，易延误诊治。本例因外周淋巴结肿大就诊，只有左腹股沟肿大淋巴结有压痛，其余无不适，全身皮肤未见异常。我们体会，移植后筛查Kaposi肉瘤时，需特别谨慎对待出现单纯淋巴结肿大的患者。移植后Kaposi肉瘤累及内脏者预后很差，即使原有病灶消退，仍可复发，其死亡原因主要是严重出血、继发感染、脏器穿孔、恶病质和严重贫血等。
多数文献报道减少或停用免疫抑制剂是首要治疗措施，但相关报道指出，使用以上措施，50％以上的受者会发生移植肾功能丧失。西罗莫司不仅具有良好的免疫抑制效果，且在预防、缓解和治疗移植后恶性肿瘤方面显现出优势。同时国内外有成功使用西罗莫司治疗移植后Kaposi肉瘤的案例。韩澍等使用西罗莫司代替环孢素A及吗替麦考酚酯治疗肾移植后3个月发生的皮肤Kaposi肉瘤，随访8个月，未见新生皮肤肿瘤且肾功能稳定。Stallone等将15例肾移植后皮肤Kaposi肉瘤患者的免疫抑制剂由环孢素A替换成西罗莫司，3个月后所有患者的皮肤Kaposi肉瘤皮损全部消失，且随访期间移植肾功能稳定。
我院总结借鉴国内外的治疗经验，结合本例的具体情况，考虑到良好的肾功能是进行肿瘤治疗，并取得理想效果的基础，同时结合我院在免疫抑制剂使用方面的经验，考虑到他克莫司是预防肾移植后急性排斥反应的一线用药，轻易停用，会大大增加急性排斥反应的风险，因此，本例使用他克莫司联合西罗莫司进行治疗，随访1年未发现淋巴结肿大，受者移植-肾功能稳定，未发生排斥反应。其远期效果还有待进一步随访。
