老年心力衰竭伴心律失常的临床诊治（一）
目前心力衰竭已经成为老年人多脏器病变的最终归宿。研究表明，年龄每增加10岁，心力衰竭的发病率增加1倍，在住院的心力衰竭患者中80%的患者年龄>65岁。心力衰竭时由于心肌结构重塑和电重构致各类心律失常的发生率较高。心力衰竭时伴发的心律失常不仅可引起和加重心力衰竭，而且可引起心脏性猝死，这也是导致老年心力衰竭患者死亡的重要原因之一。
1.老年心力衰竭伴心律失常的发生率
不论国外还是国内，心力衰竭的发病率和患病率都是随着年龄的增加而升高。在我国，2000年抽样调查显示：心力衰竭患病率为0.9%，女性高于男性（1.0%∶0.7%）；北方高于南方（1.4%∶0.5%）；城市高于农村（1.1%∶0.8%）；其中我国35～44、45～54、55～64和65～74岁年龄组的心力衰竭患病率分别为0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。上海一项对住院患者的研究显示，心力衰竭患者的平均年龄由1980年的51.5岁上升至2000年的68.8岁。
Framingham心脏研究资料显示，年龄每增加10岁，男性心力衰竭5年病死率增加27%，而女性则增加61%，≥80岁的患者很少生存>5年。人群中50～60岁心力衰竭患病率为1%，而≥80岁即升至10%。老年人心力衰竭时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物等因素的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，在这些心律失常中又以心房颤动（Af）及室性心律失常是最常见的心律失常。
1.1
Af是老年心力衰竭最常见的心律失常。在我国Af患病率为0.77%，男性为0.9%，女性为0.7%，Af患病率随着年龄的增长而增长，≥60岁者发生率达4%，≥75岁者发生率可高达10%以上，男性为女性2倍。合并有心力衰竭的高龄患者，Af患病率可高达40%。Af发生后不仅使血栓栓塞并发症增加，还可使死亡率增加，充血性心力衰竭（CHF）合并Af者还可诱发恶性心律失常发生[18%的心室颤动（室颤）及3%的室性心动过速是由Af引起的]，因此可以认为Af的发生是CHF恶化的标志，是增加CHF患者死亡率的独立危险因素。老年心力衰竭合并Af患者4年的死亡风险增加52%。研究还发现心功能分级与Af发生率有关，心功能越差，Af发生率越高，纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的Af发生率分别为5%、10%、25%和50%。
1.2
心力衰竭时由于血流动力学异常，还有与机械功能恶化相一致的各种心电活动异常较易发生室性心律失常，而且在老年心力衰竭时发生室性心律失常的概率远远高于非老年人。临床表现为各种各样的室性心律失常，包括室性早搏（室早）、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速及室颤等。其室早或成对室早发生率为85%～95%，非持续性室性心动过速发生率为45%～60%。室性心律失常特别是复杂恶性心律失常（VA）的发生率与NYHA心功能分级及左室射血分数（LVEF）密切相关。有证据表明大约有50%的CHF患者最终发生猝死，并且多数表现为室性心动过速和室颤。
2.老年心力衰竭伴发心律失常的常见病因
近些年来，心力衰竭的病因谱发生较大变化，老年心力衰竭患者病因中心肌梗死、高血压及糖尿病病因比例明显升高，以高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、钙化性心瓣膜病居多；非老年人心力衰竭的病因以心肌炎、心肌病、粉丝性心脏病为主。多种病因并存在老年人心力衰竭中明显高于非老年人心力衰竭，2种或2种以上心脏病并存的检出率高达65%。以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病、高血压伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多见，其中一种疾病是引起心力衰竭的主要原因，另一种则参与和促进心力衰竭的发生和发展。由于老年人心力衰竭的病史较长，且多种疾病并存，互相影响。加之老年人病理生理的特点，如老年人肝、肾功能普遍减退、血管与心脏老化、心功能障碍、心脏长期缺血缺氧，其储备能力下降，心脏电生理有相应变化等等，使老年人合并心力衰竭时常常易合并心律失常，因此，在治疗心律失常时需综合分析、全面考虑，切不可顾此失彼。
3.老年心力衰竭伴复杂VA的识别
3.1 非侵入性检查手段
常规12导心电图、心电图运动试验、动态心电图、QT间期的改变、信号平均心电图、心律变异、T波电交替等项检查是临床常用的非侵入性检测复杂VA手段。但是T波电交替是唯一能判断是否发展到致命性VA的危险分层指标（Ⅰa类推荐，A级证据），其他检查如信号平均心电图、心律变异、压力反射敏感性等仅能做为不可靠的检测技术指标推荐（Ⅱb类推荐，B级证据）。
3.2 侵入性检查手段
心脏电生理（EP）检查有益于老年人心力衰竭伴复杂VA的识别。对心梗后非持续性室性心动过速（LVEF≤40%）者行EP检查及危险评定是合理的（Ⅰa类推荐，B级证据）；晕厥原因不明的器质性心脏病或左室功能受损患者也推荐行EP检查（Ⅰ类推荐，B级证据）；怀疑缓慢性或快速性心律失常是晕厥的原因，而非侵入性检查不能确定者，EP检查可能有用（Ⅰa类推荐，B级证据）。
4.老年心力衰竭伴心律失常药物治疗原则
4.1 病因及改善心功能：针对基础疾病的治疗是心力衰竭并心律失常治疗的基础。应合理使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、强心剂积极改善心功能。
4.2 应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、电解质紊乱（如低钾、低镁）所致的心律失常；减少或停用可能诱发或加重心律失常的药物，如Ⅰ类抗心律失常药物、正性肌力药物——磷酸二酯酶抑制剂等。
4.3 老年心力衰竭伴心律失常时抗心律失常药物应用原则：治疗应遵循以下原则
①对无症状性、非持续性室上性和室性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗；
②对持续性室性心动过速、室颤、曾猝死而复生，或室上性心动过速伴快速室率或血流动力学不稳定者，应予积极治疗；
③对心力衰竭合并Af，患者治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症；④对于心力衰竭合并阵发性或持续性Af或以往有血栓栓塞史者，应给予华法林抗凝治疗；
⑤β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可以应用于心力衰竭合并Af者的心室率控制，也可以应用胺碘酮；
⑥对于老年心力衰竭合并Af患者，应结合患者临床具体情况及患者对药物的反应，控制心律或节律；
⑦Ⅰ类抗心律失常药尤其是Ⅰc类可引起心脏功能和传导抑制，可致心律失常发生，使死亡率增加，不宜用于心力衰竭患者；
⑧β受体阻滞剂是心力衰竭伴室上性或室性心律失常最佳选择的药物，还能降低心脏猝死率；
⑨胺碘酮因极少心肌负性作用及极少具有促心律失常作用，是老年心力衰竭伴房性、室性心律失常的常用药物，也可以用于Af的复律及复律后维持窦性心律的治疗。但是长期应用可以增加心力衰竭伴心律失常患者死亡率，也无预防心力衰竭伴心律失常患者猝死发生率。由于胺碘酮有较多心脏外毒性作用，尤其是它可以增加患者发生肺部疾病和肿瘤的机会，因此不推荐预防性应用。
⑩依布利特主要用于Af或心房扑动患者的复律，但具有一定的促心律失常作用，尤其在心力衰竭时对此药物十分敏感。
