慢性心力衰竭心脏康复研究分析
一、前言
随着社会老龄化，心力衰竭（heart failure，HF，简称心衰）成为一个世界性的公共卫生问题[1－3]。心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能 发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期 阶段，其发病率有不断增高的趋势，死亡率和再住院率居高不下。近期中国高血压调查（CHS）研究结果显示中国≥35岁的成年人心衰患病率1.3％，左心室 收缩功能障碍（射血分数＜50％）患病率1.4％，中度或重度左心室舒张功能障碍患病率2.7％[4]。据研究显示我国住院心衰患者平均年龄67.9岁， 常见病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病，常见合并症为心房颤动或心房扑动、糖尿病、贫血，其中射血分数保留的心衰 （heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者占比较大[5]。
1964年世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会 上尽可能恢复正常的功能，过主动的生活。心脏康复内容包括医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗，其中运动训练也 称为运动康复，为心脏康复的基石，因此，称之为以运动为核心的心脏康复。
传统心脏康复大部分由三个阶段组成，其中包括住院、门诊和维持阶段。第一阶段通常在住院环境中开始，这个阶段通常很短暂，需要尽早动员准备[6]。第二阶段通常在医院门诊开展，它由医生指导的多学科计划组成。第三阶段是心脏康复的终身维持阶段[7]。
慢性心衰患者运动康复首先建议有氧运动，辅助抗阻运动、平衡和柔韧性运动，有氧运动可以改善心肺耐力和预后，抗阻运动可以改善骨骼肌肉耐力，平衡和柔 韧性运动可以改善平衡和协调性。运动康复通过提高心肺耐力来提高患者生活质量，改善症状，降低焦虑、抑郁和压力水平，并在日常活动中保持独立性 [8－10]。
鉴于近几年国内外对心力衰竭心脏康复取得的研究进展，目前不少国际指南/共识均对心衰患者推荐运动为基础的心脏康复。2016年 ESC（European Society of Cardiology，欧洲心脏病学会）急慢性心力衰竭诊断与治疗指南推荐[11]：心衰患者推荐规律的有氧运动以改善症状和提高功能状态（证据级别：Ⅰ A）；慢性稳定的左室射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者推荐规律的有氧运动，以降低住院风险（证据级别：ⅠA）；心衰患者推荐多学科的管理，以降低心衰住院和死亡的风险（证 据级别：ⅠA）。2017 CCS（Canadian Cardiovascular Society加拿大心血管学会）心衰管理指南推荐[12]有规律的运动来改善所有心衰患者的运动能力、症状和生活质量（强烈建议；中等质量证据）；建议 射血分数降低心衰患者经常运动以减少住院率（强烈建议；中等质量证据）。2017年JCS（Japanese Circulation Society，日本循环学会）指南推荐[13]心衰患者运动（证据级别：IB），认为运动与心力衰竭风险呈剂量相关的负相关关系。2019年心力衰竭临 床实践更新以及欧洲心脏病学会心力衰竭协会的专家共识会议报告[14]建议HFrEF患者参加以运动为基础的心脏康复计划，以降低住院的风险。2020年 《美国物理治疗协会理疗师治疗心力衰竭的临床实践指南》指出物理治疗师应为稳定性NYHAⅡ－Ⅲ级HFrEF患者开出高强度间歇运动处方，可降低病死率、 全因和心衰相关的住院率和住院天数[15]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高活动耐量 [16]。
二、以运动为核心的心脏康复对心力衰竭患者的价值
（一）对心衰患者死亡率和住院率的影响
2012年Romualdo Belardinelli等研究[17]显示长达10年的运动康复可以显著降低再入院率和心血管原因死亡风险。
2018年9月发表的ExTraMATCHⅡ研究（本研究采用IPD meta分析方法，系一种更为精准的统计分析方法，共有18项临床研究提供数据，纳入3912例）[18]，结果显示，以运动为核心的心脏康复对全因死亡 风险、全因住院风险、心衰原因死亡风险、心衰原因住院风险均无显著性降低。在伴有左心室射血分数降低的心力衰竭患者中，也得到了类似的结果。2019年的 一个荟萃分析[19]对1999年或以后发表的伴有左心室射血分数降低患者进行基于运动的心脏康复的随机对照试验的评估。研究显示没有观察到以运动为基础 的心脏康复与死亡率或住院率之间的联系。
2019年Cochrane研究[20]表明，与不运动的对照组相比，基于运动的心脏康复可能对短期（短于12个月的随访）全因死亡的风险影响很小或 没有影响，随访时间超过12个月，基于运动的心脏康复对全因死亡风险略有下降。低至中等质量的证据表明，心脏康复可能降低全因住院风险，并可能在短期内 （最多12个月）减少心衰住院。一项意大利研究分析了2005年至2012年突发心力衰竭患者的所有住院人数、心脏康复入院人数、出院后死亡人数、门诊就 诊人数。研究表明，在大量心力衰竭患者中，住院心脏康复与降低全因死亡和心力衰竭再住院风险有关[21]。家庭心脏康复也可改善慢性心力衰竭患者再入院 率，一项随机前瞻性研究结果显示，心脏康复可使心衰患者90天再入院率风险从14％降至5％[22]。
另外研究表明心衰患者运动康复所获取的代谢当量（MET）与预后有关。一项纳入样本量707名患者的研究结果显示[23]，心脏康复所增加的MET与 全因死亡率和心衰住院之间具有最强的独立关联，心脏康复结束时每增加1 MET，经校正后全因死亡和心衰住院风险分别降低42％和38％。
从上可见以运动为核心的心脏康复对心衰患者死亡和住院风险的影响在不同的研究中呈现不同的结果，可能与运动模式、运动强度、患者人群选择、依从性及随 访时间等因素有关。我们需要进一步研究证实何种模式、何种强度的运动康复可以改善心衰死亡和住院风险。关于心力衰竭的早期间歇训练，认为尽早开始运动训练 是可行的，可以为患者提供一个良好的开端[24]。
运动为基础的心脏康复对于降低住院率和死亡率可能的机制在于：由运动引起的IL－6和IL－10的升高，通过抑制TNF－α和刺激IL－1ra发挥直 接的抗炎作用，从而抑制IL－1β信号；IL－6对糖脂代谢有直接影响；长期运动间接抗炎效应可能通过限制腹部脂肪来调节[25]。运动是一种自然的、强 抗炎和改善代谢的策略，有助于限制疾病的进展[25]。
（二）对运动耐力和生活质量的影响
运动康复可以改善心衰患者运动耐力和生活质量[26]，近期研究显示心衰患者经过呼吸肌训练后可以提高peak VO2、6分钟步行距离，降低二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2 slope），改善呼吸困难及增加最大吸气压力（PImax）[27]。一项多中心随机试验证实心脏康复可以改善与健康有关的生活质量（health related quality of life，HRQoL）[28]，与常规护理组的MLHFQ（Minnesota living with heart failure questionnaire，明尼苏达州心力衰竭生活调查问卷）得分差异为–5.7分（95％置信区间为–10.6至–0.7），存在显著性差异。
有研究显示以运动为核心的心脏康复结合神经电刺激3周可显著改善6分钟步行距离、左心室射血分数和生活质量[29]。有关运动对心脏再同步化治疗 （cardiac resynchronization therapy，CRT）和植入式心脏复律除颤器植入后（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的效果，纳入NYHA Ⅲ级HFrEF患者，进行6个月的有氧间歇运动，可以显著改善CRT和ICD组患者的运动耐力，且6个月后，可以显著改善左室内径及左室射血分数 （left ventricular ejection fraction，LVEF）增加，CRT和ICD组无显著性差异[30]。4项随机对照研究（总样本量157例）的荟萃分析表明：心脏康复组的峰值摄氧 量（peak or maximum oxygen uptake，peakVO2）明显高于对照组（WMD=2.17 ml/kg/min，95％ CI（1.42，2.92），P＜0.001）。心脏康复组的LVEF明显高于对照组（WMD＝4.75％，95％ CI（1.53，7.97），P=0.004），同样证实心脏康复能提高CRT患者运动耐力和左室功能[31]。
研究表明，经过住院期心脏康复可以显著增加左心室辅助装置（left ventricular assist devices，LVAD）患者6分钟的步行距离及对助行车的依赖显著减少[32]。以及可以改善LVAD的临床预后，应该建议LVAD患者系统进行心脏 康复[33]。
以运动为核心的的心脏康复可改善心衰患者运动耐力可能机制在于有助于改善心脏、血管和骨骼肌的功能，从而增加氧气输送、腿部肌肉血流量增加从而增加氧 的摄取及氧的代谢，同时可改善心室重构[34]。耐力提高同时可以改善心衰患者生活质量，生活质量的改善对患者本人及家庭具有重要意义，可以提升家庭的幸 福感。
（三）对认知能力的影响
目前有限的证据表明，运动康复具有预防认知功能下降的潜力。在心脏手术前实施心脏预康复程序，对预防术后认知功能障碍可能发挥作用，但还需进一步的研究[35]。
基于运动的心脏康复改善认知的机制可能在于运动能够增强细胞对氧化应激的抵抗，改善能量代谢[36]。同时，有氧运动可以提高海马体积，从而促进认知能力[37－39]。
（四）对情绪的影响
研究表明有氧运动对轻度到中度重度抑郁症是一种有效的治疗方法[40]。规律运动康复对心力衰竭生活质量、身体功能、抑郁和焦虑有益。2019年 Walid Kamal Abdelbasset等的研究[41]选择了46例患有抑郁症的充血性心力衰竭患者，进行中等强度连续有氧运动（moderate－intensity continuous aerobic exercise，MICAE）（MICAE每周3次，共12周，对照组接受传统干预，不进行任何运动康复）。结果显示12周的MICAE可以显著降低充 血性心力衰竭患者的抑郁状态。
（五）对心血管危险因素的影响
心脏康复可以改善慢性心力衰竭患者的心血管危险因素。一项针对80例慢性稳定性心力衰竭患者研究显示：血压，心率，BMI，腰围，吸烟者人数和糖化血红蛋白显著降低。但是，低密度脂蛋白在统计学上没有显著性降低[42]。
三、以运动为核心的心脏康复对照护者的影响
Jennifer Wingham等人研究表明[43]，将患者的照护人员分配给12周以上的心衰心脏康复组（rehabilitation enablement in chronic heart failure，REACH－HF）（REACH－HF组）或心衰非心脏康复组（对照组）。采用一般健康相关生活质量（EQ－5D－5L）、家庭护理者生 活质量量表（FamQol）、护理者负担问卷（CBQ－HF）、护理者对心衰指标问卷（CC－SCHFI）自我照顾的贡献、医院焦虑抑郁量表（HADS） 分别在4、6、12个月进行评估及在4个月和12个月时进行定性访谈。结果发现与对照组相比，REACH－HF组在12个月时CC－SCHFI信心评分 （57.5 vs. 62.8，调整后平均差值：9.3）显著高于对照组。定性访谈显示，接受了慢性心衰心脏康复干预的大多数照护者对患者的支持方式做出了积极的改变，并认为 随着时间的推移，将信心增加。结论表明REACH－HF干预提高了照护者自我管理的信心。REACH－HFpEF研究[44]评估基于家庭的心脏康复对 HFpEF患者可行性和可接受性，与对照组相比，干预组照护者心理健康和负担有所改善。
四、心脏康复模式的比较
目前心脏康复模式有多种：基于中心的心脏康复模式、家庭心脏康复模式、混合心脏康复模式（将短期家庭心脏康复和基于中心的心脏康复模式结合在一起）。 2019年一项荟萃分析研究结果表明（31项随机对照试验，1791人），家庭心脏康复和心脏康复混合模式显著改善心衰患者PeakVO2，家庭心脏康复 较对照组显著改善生活质量。因此对于不适合基于心脏康复中心模式的患者，这两种模式均可选择[45]。
尽管家庭模式心脏康复与基于中心的心脏康复模式效果无明显差异，但是两者的经济学效益是否存在差异？一个多中心随机对照研究，有53个参与者被随机分 配到远程康复组（包括12周的团组运动康复和通过在线视频会议传递到家庭的教育）或基于中心的心脏康复组。结果显示，在6个月内，远程康复组总医疗成本显 著降低，而两组生活质量无显著性差异[46]。
五、小结
基于运动为核心的心脏康复可以改善慢性心力衰竭患者的运动耐力、生活质量、情绪及相关心血管危险因素，对于死亡和住院的风险目前研究证据尚不充分，目 前有少量证据表明基于运动为核心的心脏康复可改善心衰患者认知功能及照护者的心理状态。由于各研究的运动模式、运动强度、患者人群选择、依从性及随访时间 等诸多因素存在不同，因而对死亡和住院风险影响结果各异。我们需要进一步研究证实何种运动模式、何种运动强度以及如何提高患者的依从性才能改善心衰患者的 死亡和住院风险。
