肺部感染伴心力衰竭诊治病例分析
【一般资料】
女性，81岁，农民
【主诉】
阵发性咳嗽、咳痰伴喘息、气短10天,加重7天入院。
【现病史】
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,咳少许白色粘痰,伴喘息、气短,不伴发热,症状相对较轻,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,7天前患者症状加重,活动后尤甚,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,夜间不能平卧,双下肢水肿,故今为进一步诊治而来我院,胸片示:右肺感染·胸部cT示:慢支、特发性肺间质化。遂以“肺部感染”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食差,睡眠差,大小便如常。
【既往史】
既往自出生以后即出现脊柱发育畸形,不能平卧;既往发现肺纤维化4年(平素患者即出现活动后气短症状)未予特殊治疗高血压病史约4年,最高可达160/90mmHg,一直口服“卡托普利、硝苯地平缓释片”治疗,血压控制尚可;7个月前胃镜发现食管裂孔疝慢性非萎缩性胃炎;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
【查体】
T:38.1℃P:97次/分R:21次/分·Bp:152/69mmHg·坐位,喘息、气短,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻湿性哕音,未闻及干鸣,心界无扩大,心律97次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢中度水肿四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
胸片示:右肺感染·胸部CT示:慢支、特发性肺间质化。
【初步诊断】
1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4.肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育畸形。
【鉴别诊断】
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
【诊疗经过】
肺部感染护理常规,一级护理;低盐低脂饮食;.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果。治疗方案:静点单硝酸异山梨酯、头孢哌酮舒巴坦、银杏叶提取物等药物及对症治疗,密切注意病情变化。
【临床诊断】
1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4.肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育畸形。
【病例分析/讨论】
患者病情较重，年龄较大，住院期间，有可能出现意外情况，向家属交代清楚入院后，应用抗生素治疗的同时，给予查痰细菌培养药敏试验，指导临床用药。
病例来源：爱爱医
