心力衰竭临床用药分析（二）
【处方4】
依那普利 10mg，每日1次，口服；
氯沙坦 50mg，每日1次，口服；
氢氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；
小檗碱 0.4g，每日3次，口服。
适应症：NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者，对β受体阻滞剂有禁忌证时。
分析：心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可将ACEI和Ang 1受体阻滞剂（如氯沙坦）合用。
【处方5】
依那普利 lOmg，每天2次，口服；
氢氯噻嗪 25mg，每天2次，口服；
美托洛尔 6.2mg，每天2次，口服；
芪苈强心胶囊4粒，每天3次，口服；
适应症：NYHA心功能Ⅱ级，应用【处方3】治疗无效的慢性心力衰竭。
分析：芪苈强心胶囊主要组成药物有黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花等。该药既有强心、利尿、扩血管作用，又能明显抑制神经内分泌系统激活，减少心室重构，体现中药复方多环节、多途径、多方位的治疗优势。用于治疗各种原因引起的慢性心力衰竭，可显著缓解慢性心力衰竭患者的临床症状；明显提高心衰患者射血分数，增强心脏的收缩功能，减轻心衰程度；有效控制心衰进展，提高心衰患者的生活质量，改善长期预后；有良好的安全性。
芪苈强心胶囊与依那普利、氢氯噻嗪、美托洛尔联合应用，作用协同，能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。
【处方6】
依那普利 10mg，每天2次，口服；
呋塞米 20mg，每天1次，口服；
美托洛尔 6.25mg，每天2次，口服；
地高辛，0.25mg，每天1次，口服。
适应症：NYHA心功能Ⅲ级慢性心力衰竭。
分
析：呋塞米又名速尿，为高效能利尿药，主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。有明显液体潴留的心力衰竭患者，特别当伴有肾功能受损时宜选用呋塞米。通常每天20mg开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。非甾体抗炎药吲哚美辛能抑制呋塞米的利钠作用，并促进呋塞米的致氮质血症倾向，应避免使用。呋塞米利尿排钠的同时，有可能导致血钾水平降低。应监测血钾，必要时可口服钾盐。呋塞米与螺内酯、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）合用可预防低血钾症。强心苷的增强心肌收缩性能的直接作用及调节交感神经系统功能、减慢心律的间接作用以及降低衰竭心脏氧耗量的综合效应，构成其治疗心力衰竭的药理学基础。地高辛目前应用最为广泛。不主张早期应用地高辛，不推荐应用于NYHA心功能I级患者。应与利尿药、ACEI、β受
体阻滞药联合应用。不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1天1次或隔天1次。强心苷的不良反应包括：①心脏反应：期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞；②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐及腹泻；③中枢神经系统反应：头痛、头晕、疲倦、嗜睡、视觉障碍、色觉障碍（黄视或绿视症）。低血钾、低血镁、心肌缺血、肾功能不全、老年人易促发强心苷毒性反应。维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用时，可使血清地高辛浓度增加，从而增加地高辛中毒的发生率，此时地高辛宜减量。地高辛安全、耐受性良好，不
良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。
地高辛能增强心肌收缩力，与依那普利、呋塞米、美托洛尔联合应用，作用协同，能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。
【处方7】
依那普利 lOmg，每天2次，口服；
呋塞米 20mg，每天1次，口服；
地高辛 0.25mg，每天1次，口服；
螺内酯 20mg，每天1次，口服。
适应症：NYHA心功能Ⅳ级慢性心力衰竭。
分
析：充血性心力衰竭时血中醛固酮的浓度可增高达20倍以上，大量的醛固酮除了保钠排钾外，尚有明显的促生长作用，特别是促进成纤维细胞的增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重构，加速心衰恶化。此外，他还可阻止心肌摄取去甲肾上腺素，使去甲肾上腺素游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。螺内酯又名安体舒通，是醛固酮的竞争性拮抗药。临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显
降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。与ACEI合用可同时降低Ang
1I及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。
螺内酯能阻断醛固酮的有害作用，地高辛、依那普利、呋塞米联合应用，作用协同，能有效治疗慢性心力衰竭。
【处方8】
5％葡萄糖注射液250ml，硝普钠 50mg，静脉滴注50～200ug/min。
适应症：血压高或正常的难治性心力衰竭。
分
析：硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，使心脏前、后负荷均减低。用于心力衰竭，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭症状得以缓解。最常见不良反应为低血压，治疗中应严密监测血压、心律；其他有恶心、呕吐、头痛、出汗等。溶液须临用前配制，并注意避光。开始剂量一般是25ug/min，逐渐增量，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg
为度。平均滴速50～200ug/min。用药不宜超过72小时，停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张药。孕妇禁用。肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。
硝普钠可使难治性心力衰竭患者心脏功能、临床症状明显改善。
【处方9】
5％葡萄糖注射液250ml，多巴酚丁胺 250mg，静脉滴注每分钟2～5ug/kg。
适应症：血压低的难治性心力衰竭。
分析：多巴酚丁胺为选择性心脏β受体激动药，能增加心肌收缩力，增加心排血量，降低外周血管阻力，加快心律作用轻微。其改善左心室功能的作用优于多巴胺。对难治性心力衰竭可应用3～5天，不宜长期应用。不良反应有心悸、恶心、头痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用药期间应严密监测血压、心律。
多巴酚丁胺短期应用有良好的血流动力学效应，治疗难治性心力衰竭有较好效果。
