一例甲减性心包积液病例分析
病例：患者，女，因咳嗽半个月余，发热2天，发现心包积液1天入院。入院前半月无明显诱因出现咳嗽，痰少。2天前发热，体温波动在38.5℃左右，抗感染治疗发热仍反复。1天前胸片：心影增大。心超：心包积液一中量。胃口欠佳，大便干结，5-6天/次。查体：精神欠佳，反应稍迟钝，颜面轻度水肿，双侧颈部及腹股沟可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，可活动，无触痛；咽红，双侧扁桃体I度肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率100 次/分，律齐，心音低。
诊疗过程：血常规：WBC 8.3×109/L，N 79%，L 20%；风湿四项、血结核DNA、EB病毒DNA、咽拭子支原体DNA、血支原体DNA、抗核抗体等均阴性。心超：心包积液（中量）。心电图：窦性心律，不完全右束支阻滞，广泛T波改变。胸片：支气管炎表现，心影稍增大。心肌酶正常。初步诊断：心包积液（中量）；支气管炎。因心包积液量不多，患者无气促、烦躁等心功能不全表现，未行心包穿刺。但急性感染症状明显，考虑感染性心包炎，甲泼尼龙静滴减轻心包炎性反应，抗感染及利尿等对症治疗。几日后未再发热，复查心超：心包积液基本同前。进一步完善甲状腺功能：FT3 0.37 pmol/L （正常值3-10pmol/L），FT4 1.16 mmol/L （正常值 9-25 pmol/L） ，TSH：＞150 uIU /mL极度增高（正常值0-9 uIU/mL）。考虑甲减，修正诊断为：先天性甲减性心包积液；先天性甲减；支气管炎。予左旋甲状腺素片替代治疗。几日后病情好转，颜面水肿稍减轻。复查心超：心包积液（少量），较前明显吸收。
思路：该患者入院时有咳嗽、发热等呼吸道感染症状，首先与感染性心包积液鉴别，主要是细菌性和结核性心包积液，实验室检查不支持。其次与非特异性心包积液鉴别：一般非特异性心包积液急性起病，积液量多，患者常有明显胸痛、烦躁及舒张功能不全等临床表现，且疾病有自限性，激素治疗效果好，与该患者情况不符，不支持。同时，患者心包积液症状不典型，无明显血流动力学改变或心脏压塞症状，当急性感染得到控制后，心包积液仍无好转，结合患者长期便秘、活动少、反应差、颜面水肿，甲状腺功能检查证实为严重甲减，予甲状腺激素替代治疗后心包积液显著减少，故诊断为甲减性心包积液。
甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足导致机体代谢活动下降的临床综合症。甲减作为一种常见的内分泌疾病，虽然病变的靶器官在甲状腺，但TH的缺乏可以引起机体代谢下降而表现出全身多系统多器官的复杂症状，心血管系统表现较为突出。心包积液是甲减心的一个重要表现，但多数患者显亚临床进展，起病隐匿，症状复杂，而使心脏受累难以估测[1]，心包积液难以早期发现，患者常因偶然行胸片检查发现就诊，少数患者直到出现大量心包积液甚至心脏压塞时才就诊，临床上容易出现漏诊误诊。
一、临床表现
甲减性心包积液多为少量或中量积液，极少为大量心包积液，即使是大量心包积液，由于心包积液发展缓慢，很少出现严重血流动力学改变。其临床特点是：
（1）起病隐匿。
（2）心尖搏动减弱或消失。
（3）心脏增大，特别是中量心包积液以上。
（4）心率缓慢，此可与其他类型心包积液鉴别。
（5）静脉压力不高，积液量往往与静脉压不成正比。
（6）心包积液为透明或淡黄色液体，蛋白含量高，细胞数少，呈蛋白-细胞分离现象。
（7）甲状腺激素替代治疗效果好，绝大多数心包积液不需要进行穿刺引流治疗。
二、辅助检查
心电图表现常为窦性心动过缓，P波及QRS波群低电压，非特异性ST-T改变，QT间期延长，传导阻滞也较常见。窦性心动过缓是其特征性表现。心脏彩超对于甲减性心包积液有非常重要的诊断价值[2]，可见左心扩大、心脏收缩或舒张功能降低等表现。由于临床不典型，通过动态观察心超明确心包积液量在本例患者诊断中起到重要作用。甲状腺功能检查确诊甲减是其诊断前提。
三、诊断要点
甲减性心包积液尚无特异性诊断标准，临床特征及辅助检查是诊断本病的重要依据，排除其他原因引起的心包积液后即可诊断。诊断要点：
（1）有甲减的临床表现和实验室依据。
（2）心脏改变，主要依据为心脏扩大、心包积液、心电图多导联T波改变或肢体导联低电压。
（3）排除其他心脏病。
（4）甲状腺激素替代治疗有效。甲减性心包积液在甲状腺激素替代治疗后多于2-12周恢复正常，大部分患者预后良好，在替代治疗前需要评估心脏风险，避免冠脉缺血、心律失常等心脏事件发生。
临床上对于类似患者，需加强对甲减心包积液的认识，特别是亚临床期无特异性症状且出现心包积液患者，当以下情况出现时需要考虑此病：
（1）心包积液生化无异常，细胞数不高，伴窦性心动过缓。
（2）心包积液无明显压塞，无典型胸闷、烦躁气促等。
（3）不能解释的食欲降低，反应迟钝，怕冷，便秘等。
（4）心包积液无典型全身中毒症状，红细胞沉降率不快，结核抗体阴性，无其他结核病灶，血常规不高，血脂增高者。疑似患者应完善甲状腺功能检查，才不致误诊漏诊。
四、治疗
诊断明确后对患者给予以甲状腺素替代治疗，并定期复查，会有不同程度的好转。应用时注意，甲减性心包积液时心脏对甲状腺素高度应激，使用过量可引起心脏对儿茶酚胺的敏感性增加，耗氧量增加，从而可诱发缺血性心脏病。因此，治疗要从小剂量开始，逐渐增加，最适宜剂量应以甲减和心包积液在临床上得到控制，而且心脏能够接受为准。不能片面依靠血清T3、T4、TSH 水平决定。
参考资料
[1]尹洁，于恒池，洪旭，等．原发性甲状腺功能减退症发生心包积液的危险因素分析[J].实用医学杂志，2010，26(7)：1173-1174.
[2]徐琳，肖正华，吴瑜霞.甲状腺功能减退性心包积液超声心动图分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(1)：33-35.
