少见的症状性甲病病例分析-1
正常甲单元包括甲板、甲床、甲母质、甲皱襞等， 其中甲母质作为甲的生发结构，在维持甲板的正常 性状、生长发育过程中起着非常重要的作用。甲单 元的畸形最终会影响指( 趾) 的外观与功能，部分可 导致症状性甲病。症状性甲病是一类以临床特征为 主要诊断标准的疾病，治疗多以缓解临床症状、提高 生活质量为主要目标。
1 甲排列不齐( nail malaligment)
甲排列不齐是指一种以甲板生长方向与末节指 ( 趾) 骨长轴偏离为特点的甲畸形，通常在出生或最 初几年内出现，常可伴发其他甲板异常，如指甲变 形、甲板变色、甲板增厚、甲分离、嵌甲、甲营养不良 等。甲排列不齐主要分为三种类型，即先天性甲排 列不齐，医源性甲排列不齐和创伤后甲排列不齐。 先天性甲排列不齐主要表现为甲局部发育异 常，尤其好发于大拇趾，具体发病机制尚不清楚。有 人认为其与甲母质侧向旋转、连接末节指骨与基质 的韧带异常、拇趾伸肌腱张力增强以及环境因素 ( 胎儿生长期宫内或血管损伤等) 有关，亦有报道表 明该畸形是因甲板和拇趾末端趾骨之间的生长不同 步，甲板相对较大，横向生长从而插入侧甲皱襞与趾 骨之间的间隙［1］。先天性甲排列不齐多双侧发病， http: //pfxbxzz. paperopen. com 主要临床表现为甲板侧向偏离，病甲可短小，伴有角 化过度、横沟或隆起。甲床与甲板分离，解剖结构不 稳定，使甲板有弯曲断裂的倾向，导致旧的分离甲与 新生的甲板相邻或重叠，甲板两侧缘外观呈梯 状［2］，最终形成典型“牡蛎甲”( 图 1) 。排列不齐的 指甲嵌入外侧甲皱襞，容易并发甲沟炎，加重嵌甲 症状。 外伤性及医源性甲排列不齐均为获得性，其临 床表现与先天性类似。创伤是导致获得性甲排列不 齐的诱因之一，极可能与破坏甲母质有关［3］。获得 性甲排列不齐几乎难以自然恢复，胶带法、磨甲术、 拔甲术不是特别有效，目前尚无标准治疗方案［4］。 至于先天性甲排列不齐，根据病情的严重程度及并 发症的不同，治疗方案的选择也不同。约 50% 的病 例会自行缓解，故病情初期建议以保守治疗、预防并 发症为主［5］。反复的微创伤可加重甲板脊状突起， 提倡穿宽松舒适的鞋袜，避免剧烈运动，以减少反复 受伤的风险。2 岁以内的小儿可暂时观察，不予特 殊处理。并发感染但不严重时，可考虑使用抗菌药 外涂或内服以缓解局部症状。当上述处理均无效， 症状无法自行缓解或畸形明显，伴有严重并发症影 响日常生活时，应及时考虑手术。曾有用全甲撕脱 术治疗该畸形的方法，但新生指甲的结构并没有恢 复正常，可见仅仅处理甲板难以修复甲排列不齐。 常用的外科手术主要包括全甲单元旋转法、楔形切 除法、指甲基质切除术等。通过旋转甲母质，使其纵 轴再次与拇趾末节指骨长轴平行，从而改善甲排列 不齐。
2 逆生性甲( retronychia)
逆生性甲是指甲板嵌入近端甲皱襞时发生的甲 板近端长入，好发于大脚趾，它通常与反复创伤、产 后、血栓性静脉炎、室间隔综合征等缺血性病因及足 部畸形有关，其中创伤是最常见的诱因［6］。甲分离 在逆生性甲的形成过程中具有关键作用［7］，甲板与 甲床分离使得甲板易受外力作用反复向后移动，沿 水平方向破坏甲母质，导致甲板纵向生长中断，之后 新生甲板在旧甲板近端下方长出，并将其向上、向后 推，最终使近端甲皱襞处形成多层甲板堆叠的现象。 最初长出即最上层的甲板被推至甲皱襞腹侧，其近 端边缘可损伤表皮，引起组织炎症及疼痛，临床上可 见近端甲皱襞红肿圆润，甲板隆起高于近端甲皱襞， 严重者甚至可见近端甲板边缘穿破表皮裸露在外。 长期的慢性炎症刺激最终可形成肉芽肿，致其易被 误认为甲肿瘤。 逆生性甲可通过临床表现进行初步诊断，主要 临床诊断标准为: ①甲板纵向生长中断，可伴有甲横 沟、甲分离; ②近端甲襞发炎，可表现为亚急性甲沟 炎; ③甲板近端增厚隆起，甲襞下出现肉芽组织; ④ 甲板变黄。由于其临床表现缺乏特异性，常与其他 合并慢性甲沟炎的甲病类似，因此临床诊断具有一 定的挑战性。超声成像作为一种无创技术，能够实 时清晰地显示指甲成分，并提供一些鉴别诊断依据， 有效排除肿瘤实体和隐藏的并发症，是价值颇高的 辅助诊断工具［8］。 治疗方面，轻微病例可采用保守治疗，局部使用 糖皮质激素和抗生素，但复发率高，后续随访时间 长。发生早期可尝试用胶带将甲板固定于甲床防止 其逆向运动，促使甲板朝远端生长。对于大多数病 例来说，指甲撕脱仍是经典的治疗手段。若最底层 甲板颜色正常，发育良好，应考虑予以保留［9］。为 防止甲营养不良，有时可仅剥离近端的陈旧甲板而 保留部分远端甲板( 前提是其与近端最底层甲板处 于同一水平轴) 。化学性指甲撕脱术相较于传统的 指甲撕脱具有疗效佳，易耐受的特点。曾有人报 道［10］，以含 50% 尿素、10% 水杨酸的凡士林白油为 外用药膏，作化学撕脱处理，后用封闭敷料覆盖患甲 并保持 1 周，但其通用性尚待考证。此外，某些逆生 性甲继发于先天性甲排列不齐( 图 2) ，此种甲病的治疗需结合两种疾病特点，联合处理。
