CT引导下同轴穿刺活检确诊骶骨淋巴瘤病例报告
病例报告
患者，女，72岁。主因右侧臀部疼痛，大小便障碍1周于2015年9月入院。患者于入院1周前无明显诱因出现右侧臀部疼痛，不向双下肢放散，为钝痛。后疼痛渐加重，持续时间渐长。同时伴有轻度大、小便障碍及右侧会阴区麻木，不伴双下肢麻木、无力。门诊以“马尾圆锥综合征性质待定”收入我院神经内科。入院后行骶骨CT、MRI发现：右侧骶骨占位并骶前软组织包块。考虑：转移瘤？原发性肿瘤？后以“骶骨肿瘤”转入我科。
入院查体：生命体征平稳。全身浅表淋巴结未及肿大。专科情况：骶尾部外形如常。触诊：右侧骶尾部未及肿物，局部压痛明显。会阴部痛觉轻度减退。直肠指诊未及异常。脊柱、四肢查体大致正常。
辅助检查：血常规、生化及肿瘤标志物等未见明显异常。骶骨CT示：骶尾骨右侧溶骨性破坏，边界不清，皮质不完整，无骨膜反应，可见软组织包块突出于骶骨前方（见图1）。骶骨MRI示：骶骨右侧半可见大片状以长T1、长T2为主混杂信号影，边界不清；病灶上界达S1，内侧达骶骨中线，部分病变突出于骨外，以骶骨前方为著（见图2～3）。为明确诊断，征得患者同意后，我们在局部麻醉进行了骶骨病变CT引导下经皮同轴穿刺活检术。
操作过程：a）结合影像明确病变与周围器官（直肠及髂内血管）的关系，选择进针点及进针路线。b）常规消毒、铺单。局麻生效后，进行穿刺。边进针，边行CT扫描，待针尖接近病灶区皮质时，行CT扫描以确认将导引针（外套）置于靶区周围以作为工作通道。c）拔出内芯，将抽吸针（普通活检针）置于工作通道内继续进针直达病灶（见图4～5），抽吸针尾接20mL注射器。保持负压下抽吸取材。固定好导引针，保持负压下拔出抽吸针。将标本从抽吸针芯内取出并放入标本瓶内。再将抽吸针插入导引针内变换方向以重复取材。d）后按上述步骤b、c继续进针达骶前软组织包块的前缘并取材。e）确认标本足够后，拔除穿刺针，包扎按压。患者卧床观察1天，无血便及出血等并发症发生。病理回报：（骶骨）B细胞淋巴瘤（见图6～7）。后患者转入血液内科进一步诊治。
讨论
骶骨肿瘤占所有骨肿瘤的1．49％，其中淋巴瘤并不多见。郭卫等报道13年间收治的790例骶骨原发肿瘤患者中，淋巴瘤仅占16例（2．0％）。骶骨淋巴瘤有其特殊性：首先，就解剖学而言，骶骨解剖复杂，本身形态很不规则，其内有骶神经走行；两侧有髂骨翼及韧带覆盖；前方邻近直肠、阴道等；特别是血管（髂内血管及其分支）及神经密集成网并紧贴骶骨前方皮质。所以，此部位的手术及外科操作风险大、出血多、并发症多，曾一度被视为手术禁区。其次，就影像学而言，骶骨淋巴瘤往往呈侵袭性表现，常常需和Ewing＇s肉瘤、骨肉瘤等高度恶性的肿瘤相鉴别。最后，就肿瘤学来说，与大部分肉瘤（如Ewing＇s肉瘤，骨肉瘤）需手术治疗不同，淋巴瘤对放化疗敏感，预后好，一般不需要手术治疗。基于以上特点，在此类肿瘤的诊断中，坚持“临床，影像、病理”三结合的原则显得尤为重要。其中，获取病理诊断是关键中的关键。
然而，临床实践中，时时会发生不坚持“三结合”原则，未行活检直接手术的情况。陈新伟等报道1例43岁男性S1肿瘤患者，拟诊：a）S1结核并椎旁脓肿；b）骶骨肿瘤待排。拟予抗痨治疗10d后行前后路联合病灶清除，椎管减压，植骨融合内固定术。术后病理为淋巴瘤。常巧梅等报道1例67岁男性S1～3肿瘤患者，术前诊断：脊索瘤、骨巨细胞瘤、予以前路肿瘤切除术。术后病理：非霍奇金淋巴瘤。Cho等报道1例29岁男性L5～S2肿瘤患者，给予椎板减压及肿瘤次全切除术。术后病理：非霍奇金淋巴瘤。Nayil等报道1例53岁男性S1～2肿瘤患者，予以S1～2椎板减压术，术中可见肿瘤质软，血运中等，由骨内延至骨外。术中冰冻及术后病理：淋巴瘤。毫无疑问，这种手术及麻醉对患者身心的打击是比较沉重的，无形中也增加了患者的经济负担。为了避免类似情况的发生，在诊治此类骶骨肿瘤时，许多学者坚持要进行术前活检。
目前，概括地说，常用的活检方法有两种：切开及针吸。切开活检因其创伤大，出血多，易致肿瘤污染等缺点，不宜作为首选。尤其是像本病例中病灶主体位于骶骨及其前方，如果行后侧切开活检，需显露并凿除部分骶骨骨质；如经前方切开活检，则需行腹膜外入路方可达到病灶。显然，这两种方法均需在椎管内麻醉甚至全麻下才能进行。其创伤及肿瘤污染可能性之大，并发症发生可能性之高是显而易见的。因此，目前更多学者倾向于将针吸活检作为首选。然而，骶骨肿瘤针吸活检并不简单。尤其是在此类病例中，肿瘤由骨内向前突出于骨外并于骶骨前方形成软组织包块（见图1）。毫无疑问，这些都大大增加了活检的难度。
原因如下：一方面，为了取得典型的肿瘤组织，需要多点取材，特别是要获得软组织包块周边的标本。这就要求我们穿刺时，经后路进针突破骶骨背侧皮质进入肿瘤后继续进针。但是，由于缺乏腹侧皮质的阻挡，进针的层次感并不分明，针尖很有可能穿透肿瘤腹侧的假包膜而伤及邻近的组织和器官。另一方面，正如前文所说，骶骨前方解剖复杂，组织、器官多，尤其是骶前血管密集成网并紧贴皮质，一旦损伤，处理起来非常棘手。
凭借丰富的经验，借助先进的操作器械及CT引导，我们进行了大胆的尝试，为此患者进行了针吸活检术并获得明确的诊断。患者避免了切开活检术，更重要的是避免了不必要的、创伤大的探查及切除手术。
回顾此患者的临床资料以及诊治过程，我们总结此次活检成功的主要原因如下：一方面，CT引导可以指引我们将活检针准确地置于病灶；其次得益于同轴穿刺法，此方法的优势在于通道一旦建立，既可通过通道反复取材从而保证取材准确而且数量足够，还减少了组织污染的机会，同时减少普通法穿刺时CT扫描的次数，缩短了操作时间并减少了患者受辐射的剂量。第三有赖于我们使用的穿刺针系统，其中，建立通道时所用的导引针为钝头，这就大大降低了组织损伤（特别是血管和神经、直肠等）的可能性。此外，所用的导引针及抽吸针带有刻度，结合CT测量，我们可精确地预判抽吸针操作的安全范围。这些均提高了操作的安全性，降低了操作风险。因此，我们推荐：宜将此方法用于骶骨肿瘤（尤其是伴有骶前软组织包块）术前活检的首选。
