颌骨及上颌窦Burkitt淋巴瘤病例报告
Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma）又名非洲淋巴瘤（African lymphoma），是一种高度恶性B细胞性非霍奇金淋巴瘤，其侵袭性高，进展快，死亡率高。原本好发于非洲儿童和青少年，后在全球各地也有散在类似病例报道，但散发病例的临床特点与非洲流行区不同。我国也有不少相关报道，但是发生于口腔的Burkitt淋巴瘤较少见，本文报告1例发生在双侧下颌骨及上颌窦的Burkitt淋巴瘤，并对相关文献进行复习。
1.病例报告
男，5岁，2017年8月因右下颌骨囊肿开窗引流1个月余，右下颌骨囊肿收入院。患者1个月前因右侧后牙区肿胀伴牙松动于外院拔除85，囊肿开窗引流，碘仿纱条填塞，术后未见明显好转。患儿家属否认家族中有类似发病史。专科检查：右侧下颌角肿胀明显，表面皮肤颜色及皮温均正常。
口内检查84远中可见碘仿纱条样填塞物，颊侧牙龈可见一肿块，边界清晰，大小约3.0 cm×1.5 cm，轻微触痛，无出血、破溃；右侧下颌骨体部可触及明显骨质膨隆，大小约7.0 cm×1.5 cm，轻微触压痛，可触及乒乓球样感；颌面部及双侧颈部、锁骨上窝未触及明显肿大淋巴结。实验室及辅助检查：胸片、腹部B超、血常规及生化全项未见明显异常，心电图正常。
影像学检查：锥形束CT（CBCT）及曲面体层示双侧下颌骨大范围低密度影（图1）。CT颌面部平扫见双侧下颌骨大范围低密度区，边界尚清，边缘未见明显强化，病变呈膨胀性改变，局部皮质骨变薄、不完整，呈虫蛀状，以右侧下颌角为明显，病变包绕部分未萌恒牙及部分乳牙牙根；左侧上颌磨牙处可见一单房囊性低密度区，周围骨质呈膨胀改变，突入左侧上颌窦，局部皮质骨变薄，不完整（图2）。
图1 曲面体层片显示双侧下颌骨大范围低密度影
图2 颌面部CT平扫+三维重建可见病变波及双侧下颌骨、左侧上颌骨及左侧上颌窦
2.结果
全麻下行右下颌骨肿物活检术，术中取右下颌骨缺损处肿物送病理检查。病理报告为Burkitt淋巴瘤。镜下见弥漫分布的淋巴样细胞，散在胞质空亮的巨噬细胞，呈星空样（图3）。免疫组织化学染色：CD20（+），CD10（+），Bcl-6（+），CD21（-），Bcl-2（-），C-myc（约60%+），TdT（-），Ki-67（>90%+）（图4）。原位杂交EBER（-），荧光原位杂交技术（FISH）检测到MYC基因分离重排（+）（图5）。诊断为颌骨及上颌窦多发Burkitt淋巴瘤。向家属交代病情后，家属要求转外院进行化疗。
图3 常规病理切片示弥漫分布的淋巴样细胞和散在胞质空亮的巨噬细胞，呈典型的“满天星”表现
图4 免疫组织化学染色显示CD20（A）、Ki67（B）、Bcl-6（C）、 cmyc（D）均为阳性（×200）
图5 荧光原位杂交技术（FISH）检测到MYC基因分离重排（+）
3.讨论
3.1临床特征
Burkitt淋巴瘤最早由DenisBurkitt于1958年在非洲描述并命名，是一种倍增时间特别短的B细胞淋巴瘤，倍增时间为24~48h，好发于淋巴结外或以急性白血病的形式出现。根据WHO（2008）淋巴造血组织肿瘤分类标准，Burkitt淋巴瘤可分为3种临床变异型，即地方性、散发性和免疫缺陷相关性Burkitt淋巴瘤，每一型都有不同的临床表现、形态学和生物学特点。
淋巴结外是最常受累的部位，3种临床变异型均可累及中枢神经。地方性Burkitt淋巴瘤好发于中非一带，又名非洲淋巴瘤，是该地区儿童最常见的恶性肿瘤，与EBV感染高度相关（>96%相关），发病高峰3~8岁，男女比2∶1，约50%累及颌骨和面部骨（眶）。散发性Burkitt淋巴瘤见于世界各地，主要发生在儿童和青年，发病率低，且不常累及颌骨。免疫缺陷相关性Burkitt淋巴瘤与HIV感染有关，多发生于AIDS患者，此型25%~40%有EBV感染，常累及骨髓和淋巴结。
颌骨病损一般发生在颌骨后部，常累及所有4个象限，上颌骨较下颌骨多见。肿瘤快速生长，可形成巨大肿块而使面部变形。上颌肿瘤可扩散至上颌窦、鼻腔和眶。受累牙可松动、移位或脱落。X线片可表现为虫蛀状，边缘不清，骨皮质穿破后可累及软组织。
3.2诊断与鉴别诊断
3.2.1诊断
Burkitt淋巴瘤的确诊主要依赖于组织病理学特征和免疫表型。典型的Burkitt淋巴瘤细胞单型一致，中等大小，弥漫浸润，固定后细胞可呈铺路石或镶嵌样排列。胞质深嗜碱性，常伴有脂质空泡，可见瘤细胞间较明显的吞噬核碎片的巨噬细胞形成的“满天星”现象。Burkitt淋巴瘤细胞呈高增殖率和高自然死亡率，故细胞核分裂象和凋亡细胞多见，为形态学特征之一。免疫表型：主要表达轻链限制性的膜IgM和B细胞相关抗原（如CD19、CD20、CD22、CD79a）、CD10、BCL-6，而CD5、CD23、TdT、BCL-2一般为阴性。CD21（C3d受体）在地方性Burkitt淋巴瘤为阳性，在散发性Burkitt淋巴瘤则为阴性。
3.2.2鉴别诊断
Burkitt淋巴瘤主要应与其他高度恶性B细胞淋巴瘤鉴别，如弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）。DLBCL多发于老年男性，来源于生发中心外活化细胞的弥漫性大B细胞淋巴瘤，CD10和bcl-6可阴性。组织学上，Burkitt淋巴瘤具有“满天星”的特征性表现，并且较弥漫性大B细胞淋巴瘤具有更多的核分裂象和凋亡小体，当Ki-67近100%时倾向于诊断为Burkitt淋巴瘤。两者在基因型上均可表现为C-myc基因易位，染色体检查提示DLBCL中C-myc基因与非IgH位点易位，并且此易位可能是继发于BCL-2、BCL-6表达失调之后，而Burkitt淋巴瘤80%的 cmyc基因易位为IgH位点易位。
3.3治疗及预后
地方性和散发性Burkitt淋巴瘤都具有高度侵袭性，但也具有潜在的可治愈性。手术切除肿块往往不完全，难以根除亚临床病灶，常因术后迅速复发而使治疗失败，局部放疗效果不佳且易引起严重并发症，如颌骨坏死、肠穿孔等。Burkitt淋巴瘤对化疗高度敏感，因此早期诊断后应采用以化疗为主的治疗方案，包括使用大剂量烷化剂，短疗程、高强度联合化疗。另外，近年来造血干细胞移植治疗Burkitt淋巴瘤取得了一定发展，但移植后的并发症无法预计。
短时间高强度的联合化疗可使分期低的病例治愈率达到90%，进展期（晚期）病例达到60%~80%，儿童的治疗效果优于成人。复发常发生在诊断后1年内，患者2年不复发可视为治愈，少数患者也可发生第2个淋巴瘤。发生于颌骨的Burkitt淋巴瘤非常少见，由于其发展迅速，侵袭性高，预后差，临床医师应提高警惕，结合相关病史及临床特征，做好诊断与鉴别诊断；确诊后，应尽早化疗，以提高患者生存率。
