多种CT后处理技术诊断听骨链断裂并砧骨移位病例报告
患者，女，16岁，因骑电动车与货车相撞致头部及左耳外伤就诊，患者呈昏迷状态，外伤初期左外耳道有鲜血流出。于外伤后第19天因欲明确耳部损伤情况行颞骨CT检查。应用GE64层螺旋CT扫描机行颞骨CT扫描，骨重建算法，窗宽窗位分别设置为4000Hu；700Hu，层厚0.625mm，重叠0.3mm，分别以两侧中耳为中心，FOV设置为240px行靶重建，并对两侧听骨链分别行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现重建（VRT）。
多平面重建（MPR）显示左侧颞骨存在纵行骨折，左外耳道及中耳鼓室、乳突窦、乳突小房等处可见积血（图1、2）。
图1、2 左侧颞骨轴位MPR图像，显示外耳道、鼓室、乳突窦及乳突小房密度增高，并可见部分液平面。也可显示颞骨的纵行骨折线
容积再现重建（VRT）显示左侧锤骨头、颈与锤骨柄间夹角较正常变小，呈现一较小的钝角夹角，砧、镫骨大致保持原有形态，左侧听骨链间均失去正常对位关系，锤骨与砧骨、砧骨与镫骨分离（图3、4）。
图3 应用较窄的阈值，仅显示锤骨及砧骨，其边缘较清晰，锤骨头、颈与锤骨柄间夹角变小，呈较小的钝角夹角，锤砧关节脱位，二者相距较远距离。
图4 应用较宽的阈值，锤骨及砧骨边缘较模糊，镫骨呈马蹄形，邻近锤骨柄，但与砧骨相距较远，清晰显示锤砧关节及砧镫关节脱位
最大密度投影（MIP）除可显示听骨链脱位外，还可观察到诸听小骨在鼓室及乳突窦的位置，左侧锤骨在鼓室内，但向内下移位，特别是锤骨头、锤骨颈内移，与锤骨柄间夹角变小；砧骨脱离原位置，明显向外上移位至乳突窦内，且伴有砧骨长脚由原有的向内下走行改为尖端指向外侧；左侧镫骨保持原有形态和位置，未见异常表现（图5～9）。
图5 显示左侧锤骨头及颈位于鼓室内，但位置内移。
图6 显示锤骨颈与锤骨柄间骨折，二者间夹角变小。
图7 显示砧骨脱离鼓室达乳突窦内，并且砧骨长脚尖端指向外侧。
图8～9 分别为左、右侧颞骨冠状位MIP图像，两侧对比，显示左侧锤骨向内下移位
VRT及MIP显示右侧锤、砧、镫骨形态未见异常改变，边缘光滑清晰，右侧锤骨头、颈与锤骨柄间基本呈一接近平角的钝角，锤砧关节及砧镫关节间连接正常（图10～13）。
图10 显示锤骨的正常形态，锤骨头、颈与锤骨柄间呈一接近平角的钝角夹角，并可见砧镫关节呈“L”型。
图11 显示锤砧关节呈半融合的状态，砧骨呈“双尖牙”，砧镫关节仍呈“L”型。
图12 清晰显示正常的锤砧关节。
图13 显示正常的砧镫关节，并可显示锤骨柄与砧骨长脚基本呈平行状态
讨论
颞骨外伤在临床上很常见，随着多层螺旋CT的广泛应用，对颞骨外伤的诊断越来越精准，颞骨骨折可分为三种类型：（1）纵行骨折：最常见，骨折线平行于颞骨长轴，常由颞顶部钝伤引起。（2）横行骨折：骨折线与颞骨长轴垂直，常由颞枕部钝伤引起。（3）斜行骨折：即骨折线与颞骨长轴成角。本例既存在颞骨的纵行骨折，也存在横行骨折，纵行骨折是导致听骨链中断的最常见的骨折类型，而听骨链损伤中最常见的是脱位，锤砧关节、砧镫关节脱位多由砧骨移位引起，因为锤骨及镫骨有较坚韧的固定结构，而砧骨的韧带较脆弱，无稳定的附着点，主要靠锤砧关节来固定，受暴力时易脱位。
本例中纵行骨折线穿越鼓室，引起听骨链骨折、断裂脱位及移位，听骨链受损情况非常严重，不仅有锤骨颈、柄交界区的骨折成角及锤骨头、颈的内移，还有砧骨自鼓室脱出，向上向外达乳突窦，这在临床上很少见。砧骨的长脚由正常的斜向内下改为尖端指向外侧，考虑砧骨脱位后还有转位的表现，镫骨仍然保持原有的位置和形态，因此也形成了锤砧关节和砧镫关节完全脱位的征象。本例联合应用多种CT后处理技术评估听骨链损伤情况，先通过原始图像找到各个听小骨的位置，再在工作站进行VRT重建，因为该患者为伤后第19天，鼓室及乳突窦尚可见积液或积血，听小骨周围欠清晰，调整到较窄阈值可清晰的观察到锤骨及砧骨的情况，锤骨头、颈与锤骨柄间夹角变小，砧骨形态未见异常，锤砧骨间失去正常对位关系，显示为脱位并移位，正常情况下镫骨因密度较低，重建仅显示为圆柱状或水滴状很难显示镫骨前后脚，而本例中镫骨前后脚在放宽阈值后可见显示，呈马蹄型，考虑为镫骨长期浸泡在鼓室积液或积血内，引起镫骨骨质增生硬化或周围钙质沉积所致。因此，VRT的优势在于对听小骨的大体形态及其对位关系的观察。
MIP重组后图像为二维图像，常用于显示密度相对较高的组织结构，听小骨位于鼓室内，呈相对较高密度，因此MIP对于听小骨的显示有其一定的优势。即不失真又可观察到听小骨在颞骨内的位置，对于正常听小骨的显示及锤砧关节、砧镫关节的显示真实且清晰，并可直观观察到听小骨脱位及移位、转位的情况并颞骨骨折的走行方向，对于颞骨骨折及鼓室、乳突积血亦显示清晰。多方位MPR的观察则是其他影像重建的基础和重要补充，并对骨折线走行区的面神经管、内耳等进行细致观察。因此，将多种后处理技术有序的结合对于颞骨骨折及听骨链骨折断裂的观察是非常行之有效的方法，可为临床能提供非常精准的影像学支持。
