门静脉积气CT表现病例报告
门静脉积气（portal venous gas，PVG）是一种少见的临床病症，具有典型的影像学表现及较高的死亡率。它是指由各种原因导致气体在门静脉及门静脉分支异常集聚的影像学表现，CT能很好地显示其征象。现将我院发现的2例报道如下。
例1，男，62岁，突发腹痛2h来院就诊，无恶心、呕吐、腹泻及发热症状，有肺间质纤维化多年。CT平扫：胃腔明显扩张，胃内有大量气体充盈，腹腔内肠管明显扩张积液，局部见液平，小肠及结肠肠壁内见线状透亮影；肠系膜血管内亦见气体影，肝内见弥漫性沿门静脉分支分布的气体影，达肝被膜下；门静脉分支-脾静脉及肠系膜上静脉内亦有气体影。腹腔内见多发结节灶，部分融合成团（图1）。
图1 男，62岁图1a肝内门静脉分支明显积气，至包膜下呈“柏叶征”（箭头）图1b肠壁明显积气（箭头），腹腔内多发结节（五角星）
CT诊断为PVG、肠梗阻、肠坏死、腹腔内多发淋巴结肿大。患者病情危重，有手术指征，被患者及家属拒绝，故对其进行保守对症治疗，24h后多器官衰竭死亡。尸检发现肠系膜上动脉栓塞，全部小肠、结肠坏死发黑，肠系膜周围见多发肿大淋巴结。
例2，男，60岁，腹痛1h来院就诊，血压150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），既往史：5年前行心脏搭桥手术。CT平扫：肝右叶见门脉右支部分分支扩张积气（图2），腹主动脉局部明显增粗、扩张，升结肠局部肠壁肿胀水肿。
图2 男，60岁，肝右叶门静脉部分分支积气（箭头）
CT诊断PVG，给予抗感染及对症治疗；12h后行增强扫描，增粗的腹主动脉外缘见环状低密度影，未见强化及透亮线影，门静脉右支积气消失。继续给予抗感染治疗，5d后康复出院。出院临床诊断为结肠炎。
讨论：
PVG不是一个独立的疾病，通常是伴随消化道疾病而出现的一种征象，自Wolf和Evans首次报道以来，关于各种疾病合并PVG的报道陆续增多。Sisk通过门静脉造影总结了PVG的影像学特点，即在肝包膜下2 cm内出现的分支状气体影为PVG的诊断依据。
PVG的形成机制尚不明确，目前有2种观点：①认为扩张肠管内压力增加，肠黏膜层水肿、坏死、黏膜屏障破坏，使得肠腔内气体渗入肠壁小静脉，经肠系膜血管回流至门静脉；②认为肠道及腹腔内产气菌感染波及肠道黏膜小静脉，静脉内产气菌的直接感染造成PVG。以上2种原因可同时发生，本组例1为2种途径共同导致PVG，例2则支持第2种途径。早期研究认为，PVG一般提示肠壁缺血、坏死，常是肠壁缺血坏死的后期征象，但PVG对肠壁缺血坏死的严重程度却无提示作用。
在Liebman等研究报道，PVG是急腹症中开腹探查的明显指征。近来Sakamoto等提出，化疗药物可使肠壁黏膜溃疡、厌氧菌产气；临床使用阿片类镇痛剂，也会因严重的便秘，使腹腔压力升高，导致PVG，此病因的病例亦有报道；此类患者经积极保守治疗，均能康复。在非缺血性肠病伴PVG中，PVG仅为相关疾病的一过性临床表现。因此，PVG的出现，应为诊断标志，而不是急诊手术指征；当合并肠壁缺血坏死时，应行急诊手术。而无肠壁缺血症状时，则给予保守治疗、密切观察即可。PVG与肝内胆管积气征象相似，易误诊。后者气体位于肝脏中央部位，且肝内胆管较血管粗大，胆管扩张积气明显，呈“枯枝状”，患者多有胆系手术史或感染病史；而PVG气体位于肝周边部，至肝包膜下，门脉分支较胆道更细小，分支更多，呈典型“柏叶征”。总之，CT是诊断PVG的重要检查方法，能提示发病原因及判断病情危重情况，可为临床诊断、治疗提供可靠依据。
