一例腹部持续性胀痛病例分析
病例资料
患者男，46岁，因“腹部持续性胀痛6h”急诊入院。入院前6h患者无明显诱因出现持续性全腹胀痛。否认外伤史。
既往史：10年前患急性胰腺炎，10年来胰腺炎反复发作。
查体：神志清楚，心率90次/min，血压122/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，全腹压痛，以脐周及左上腹明显，伴肌紧张，无反跳痛。门诊检Hb111g/L。
腹部CT(图1A)：①胰腺形态欠光整，胰尾部略饱满，密度欠均匀。脾血管密度欠均匀。②肝周少量积液，脾周、腹腔及网膜囊积血、积液。腹腔穿刺抽出不凝血。怀疑腹腔脏器自发性或隐匿型破裂。
入院后患者心率、血压正常，Hb稳定，行全腹CT三期增强（图1B)提示：①脾动脉瘤，最大直径约1cm。②腹腔及网膜囊积血较前次无明显变化。
初步判断腹腔脏器自发性或隐匿型破裂，脾动脉瘤破裂可能性不大，但考虑患者仍有近期或远期再次发生腹腔活动性出血而危及生命的风险，建议尽早手术治疗出血灶及脾动脉瘤，但患者要求保守、观察治疗。入院后第2天清晨，患者突发剧烈腹痛。
查体：患者烦躁，面色苍白，心率136次/min，血压83/52 mmHg；全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以左上腹为著。急检Hb67g/L。
考虑患者发生严重腹腔内出血，立即抗休克治疗同时紧急行剖腹探查术。入手术室血压60/30 mmHg，术中见腹腔大量新鲜血及黑褐色陈旧性血块，量约3000 mL，脾动脉瘤破裂出血，脾上极一长约1.5cm、深约2.0cm裂口，胰尾部与周围组织粘连重。
术中诊断：脾动脉瘤破裂、自发性脾破裂。行脾动脉结扎止血、脾切除术。术后病理回报：脾被膜下灶状出血，证实术中诊断。患者术后治疗好转出院。
讨论
本例患者既往反复发作胰腺炎，否认其他病史及外伤史，入院时无失血性休克表现，分析患者入院时仅为自发性脾破裂，出血量少；在后续观察治疗过程中，突发失血性休克，病情迅速进展；考虑并发脾动脉瘤破裂，经急诊手术证实脾动脉瘤破裂、自发性脾破裂的诊断。
胰腺炎时可继发自发性脾破裂及脾动脉瘤，属胰腺炎脾脏并发症，该并发症还包括脾梗塞、脾脓肿、脾假性囊肿等，占胰腺炎病例的1%~5%，较罕见。
胰腺炎相关的自发性脾破裂及脾动脉瘤则更为罕见，系胰腺炎时脾脏组织及脾动脉壁发生病理性改变所致。结合本病例特点，分析患者脾动脉瘤、自发性脾破裂系由胰腺炎长期反复发作导致的胰腺炎脾脏并发症。
胰腺炎时含胰液及炎症介质的胰周积液侵蚀胰周血管致其管壁薄弱形成动脉瘤后破裂出血，出血又刺激纤维组织增生、包裹，形成脾假性动脉瘤。而胰周积液沿脾被膜或脾血管直接进人脾脏形成脾被膜下积液，以及胰腺炎后脾周围粘连，均易引起脾自发性破裂。胰腺炎后脾动脉瘤破裂、自发性脾破裂时，病情进展迅速且病死率高。
研究认为：①胰腺炎后脾动脉瘤合并自发性脾破裂，说明胰腺炎脾脏并发症处于进展期，即使血流动力学稳定，无感染、坏死等情况，亦应尽早手术治疗，推荐在脾动脉瘤未破裂时及时手术干预。②即使是单纯的胰腺炎后脾动脉瘤，鉴于其破裂所导致的严重后果，仍建议采取积极的手术干预。③长期反复发作胰腺炎的患者应定期复查腹部B超等影像学检查，及时发现、诊治可能出现的各类胰腺炎脾脏并发症。
