手术治疗尺骨冠状突骨折合并尺骨鹰嘴骨折病例分析
临床资料
患者1，男，48岁，因“骑自行车时右上肢伸直位跌倒受伤后右肘部肿胀、疼痛、活动不利”于2017年12月9日于襄阳市中医医院急诊就诊。体格检查：右肘部肿胀，右肘后侧压痛(+)，局部可触及异常活动，右手感觉、运动及血液循环尚好。行右肘关节正侧位X线、CT检查后明确诊断为右尺骨冠状突骨折并尺骨鹰嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖和凝血指标均正常；影像学检查：右肘关节CT三维重建示尺骨冠状突骨折并尺骨鹰嘴骨折(图1A)。行物理治疗消肿后，于2017年12月18日行切开复位内固定术。手术方法：臂丛神经阻滞麻醉生效后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后用止血带。采用肘关节内侧入路，切开皮肤筋膜后，找到并游离保护前臂内侧皮神经与尺神经，向肘关节后侧游离皮瓣，显露尺骨鹰嘴骨折，以克氏针和张力带固定。向肘关节前侧游离皮瓣，在尺侧腕屈肌肱骨头前缘与屈指肌腱的间隙中显露尺骨冠状突骨折块。清理骨折断端凝血块及软组织。明确冠状突骨折为O＇DriscollⅡc型骨折，以螺钉固定高耸结节骨块后，以冠状突接骨板固定冠状突内前缘及尖部，修补前侧关节囊。行伸直0°位悬臂试验，透视见肘关节间隙正常、骨折复位良好、内固定稳定。以可调式肘关节支具固定肘关节于屈曲90°位。置引流管1根，缝合切口。术后处理：术后2d引流量＜50ml，拔除引流管后即刻开始肘关节屈伸活动锻炼。2周内在无痛状态下行被动屈伸肘关节锻炼，5～6周开始肘关节主动抗阻屈伸活动锻炼。术后第2天开始予以口服吲哚美辛25mg/次，3次/d，预防肘关节周围异位骨化的发生。术后1年复查X线见：右尺骨鹰嘴、冠状突骨折术后，骨折线模糊，内固定稳定，右肘关节组列正常(图1B)。肘关节功能恢复正常，Mayo肘关节功能评分为90分(图1C)。患者2，男，30岁，因“骑自行车时上肢伸直位跌倒后左肘部肿胀、疼痛、活动不利”于2019年3月11日于襄阳市中医医院急诊就诊。体格检查：左肘部肿胀，左肘后侧压痛(+)，局部可触及异常活动，左手感觉、运动及血液循环良好。行左肘关节正侧位X线、CT检查后明确诊断为左尺骨冠状突骨折并尺骨鹰嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖和凝血指标均正常；影像学检查：左肘关节CT三维重建示尺骨冠状突骨折并尺骨鹰嘴骨折(图2A)。行物理治疗消肿后，于2019年3月18日行切开复位内固定术，手术方法同患者1。采用肘关节内侧入路，先复位并固定尺骨鹰嘴，再向前游离皮瓣，在尺侧腕屈肌肱骨头前缘与屈指肌腱的间隙中显露尺骨冠状突骨折块，明确冠状突骨折为O＇DriscollⅡb型，以3．0空心钉由后向前固定冠状突前侧骨块，修复前侧关节囊。术后处理同患者1。功能评价方法同患者1。术后6周复查X线见左尺骨鹰嘴、冠状突骨折术后，内固定稳定，左肘关节组列正常(图2B)。肘关节活动度为屈曲80°，伸直160°(图2C)。
讨论
依据肘关节侧位X线尺骨冠状突骨折块占冠状突高度的比例，将尺骨冠状突骨折分为3型。依据解剖部位将冠状突骨折分为3型：Ⅰ型骨折为冠状突尖骨折，Ⅱ型骨折为冠状突前内侧面骨折，Ⅲ型骨折为冠状突基底部骨折。同时将每型骨折依据骨折的严重程度分为不同亚型，其中Ⅱ型骨折分为3个亚型：Ⅱa型骨折线自冠状突尖部内侧缘斜行向下延伸至高耸结节前半部分皮质，此处为内侧面骨折与内侧副韧带(MCL)前束的前半部分，因此MCL整体保持完整，外翻应力下肘关节内侧间隙不增宽；Ⅱb型骨折为Ⅱa型骨折+冠状突尖部骨折；Ⅱc型骨折为Ⅱa型骨折+高耸结节骨折，伴随或不伴随冠状突尖部骨折。查晔军等发现，O＇DriscollⅡ型尺骨冠状突骨折多为肘关节内翻后造成内侧损伤，其损伤机制主要是轴向负荷下肘关节受到内翻与后内侧旋转应力，使外侧副韧带(LCL)复合体在外上髁止点撕脱回缩，同时内侧滑车撞击冠状突前内侧面，引起冠状突前内侧面骨折与MCL撕裂。因此，在治疗肘关节骨折患者时需行CT检查，除明确肘关节骨性结构损伤以外，行体格检查时还需进一步明确肘关节MCL和LCL止点处是否存在压痛，麻醉下进行肘关节内翻、内旋和轴向应力试验以明确肘关节LCL损伤情况。本研究组2例患者冠状突前内侧面均发生骨折，尺骨鹰嘴骨折线均由外上斜向内下，提示2例患者肘关节均受到内翻性损伤。
尺骨冠状突骨折手术入路包括前侧入路(经肱血管与正中神经之间入路)、内侧入路(Hotchkiss入路)、劈开尺侧腕屈肌两头入路、将屈曲旋前肌群在内上髁止点完全剥离的Taylor-Scham入路、肘关节后侧及肘关节外侧入路等。手术入路的选择取决于尺骨冠状突骨折块的大小、形态、所在位置、内固定方式的选择以及术者的操作习惯等。一般来说，前方入路可以直接暴露尺骨冠状突尖部骨折块，利于冠状突尖部骨折的复位和固定等操作，近年来有较多相关报道。但对于合并高耸结节的冠状突骨折，经前方入路的显露和内固定操作仍显不足，同时经前方入路手术术中牵拉对于神经和血管存在干扰，对肱肌和关节囊的操作增加肘关节前方发生粘连的可能性，后期行松解手术时因涉及神经和血管风险较大且效果较差，因此对肘关节前侧入路应慎重选择。内侧入路则是相关报道较多且临床常用的肘关节手术入路，根据所经肌间隙的不同分为劈开尺侧腕屈肌两头入路(进入深层间隙为尺侧腕屈肌两头之间)、Hotchkiss入路(经尺侧腕屈肌与桡侧腕屈肌之间)和Taylor-Scham入路(将屈曲旋前肌群在内上髁止点完全剥离)。内侧入路对冠状突显露充分，便于内固定操作，是临床较经典的手术入路。但是，内侧入路对于冠状突尖端前内骨折块的固定操作稍显不便，而且术中对软组织剥离较多。肘关节外侧入路一般用于肘关节三联征患者，此时冠状突骨折多位于冠状突尖端，只需行克氏针+套索缝合固定，桡骨头骨折后由肘关节前方可显露冠状突尖部，并进行冠状突骨折的套索缝合与克氏针固定。
本研究组2例患者均合并尺骨鹰嘴骨折，选择单一的肘关节内侧入路，切开皮肤后，通过2个间隙进行操作。向后侧在皮下分离显露尺骨鹰嘴，进行切开复位内固定；在尺侧腕屈肌与桡侧腕屈肌之间分离，可暴露冠状突高耸结节、前内侧及尖端，进行复位和内固定操作。2例患者骨折均涉及冠状突尖端及前内侧面，因此经内侧切口通过尺侧腕屈肌与桡侧腕屈肌间隙进行复位和固定操作均顺利完成。肘关节内侧切口较为隐蔽，术中通过上肢外旋和屈肘，通过1个皮肤切口和2个间隙可充分暴露尺骨鹰嘴与尺骨冠状突，是尺骨冠状突骨折合并尺骨鹰嘴骨折患者手术治疗的良好选择。患者1术前肘关节存在半脱位，术中仅进行了骨性结构重建(行尺骨鹰嘴与冠状突骨折切开复位内固定术)，屈肘位透视见肘关节组列正常，未行LCL探查+修补。但术后1年可见LCL止点处骨化，表明该患者存在LCL损伤，术中应进一步行探查+修补。经过术后屈肘位石膏托固定4周，该患者术后1年未见明显肘关节内翻不稳，说明骨性结构重建可基本保持肘关节稳定性。患者2术前肘关节未见半脱位，术中行肘关节内翻应力试验见两侧关节间隙基本对称，因此未行LCL探查+修补。该患者术后6周功能恢复良好。
对尺骨冠状突合并尺骨鹰嘴骨折患者的治疗，重建骨性结构稳定性是最为重要的。同时需行麻醉下肘关节内翻和轴向应力试验，以明确是否合并肘关节不稳定，如存在肘关节不稳则需探查并修补LCL，重建肘关节稳定性，以利于患者早期肘关节功能锻炼，防止肘关节僵硬的发生。
