距骨外侧突骨折病例分析-2
出院指导
出院嘱患者非负重下短腿石膏固定4周，之后拆除石膏，借双拐逐渐部分负重，4周后弃拐。术后每月来院拍片复诊，2个月复查时，拍片提示骨折已骨性愈合（图5），患者的右踝日常行走活动情况已基本恢复伤前，但稍跑动时诉右外踝处有疼痛，考虑克氏针尾端刺激引起。
讨论
距骨是足的跗骨之一，其表面约2/3被关节软骨所覆盖，并且无肌性或腱性动力装置附着，主要起着小腿和足之间的压力传递作用。距骨外侧突基部宽大，形成踝关节的榫卯外观，其背外侧与腓骨内侧相关节，其内下面与跟骨后关节面形成距骨下关节的外侧部分，距骨外侧韧带起源于该突的末端。
距骨外侧突骨折因常见于滑雪板爱好者，因此又被称之为“滑雪板骨折”，在一篇包含1500例踝关节损伤的回顾性研究中，距骨外侧突骨折仅占踝关节骨折的0.86%。距骨质地坚硬，非病理性骨折通常是由于高能量损伤引起，除滑雪者好发外，其他例如车祸及高处坠落伤等亦可见。对于具体受伤机制目前尚无明确定论，大多数学者认同在踝关节的背屈和外翻综合作用下易导致距骨外侧突骨折，但也有学者通过力学研究指出外翻及外旋容易导致距骨外侧突骨折。目前应用较广的分型是基于骨折部位、骨折片大小及移位情况的Hawkins分型，共分3型：Ⅰ型，简单骨折，距骨骨折线从距腓关节表面延伸至距跟关节的后面，根据骨折线的宽度进而分为IA型（骨折块移位不明显，骨折线宽度＜2mm）和IB型（骨折块移位明显，骨折线宽度＞2mm）；Ⅱ型，粉碎性骨折，包括关节面和整个外侧突；Ⅲ型，撕脱骨折，距骨外侧突的前下部撕脱骨折，而不涉及距腓关节。
考虑到本报道病例从初次受伤到入院已有6周，因延迟诊断而未行恰当的外固定处理，距骨外侧突骨折已是陈旧性骨折，骨不愈合可能性较大，后期很可能会出现顽固的踝部疼痛，故给予患者积极的手术治疗。综合目前的相关研究报道，对于距骨外侧突骨折的治疗方案尚并无统一的意见，大多数学者都把治疗重点放在恢复解剖结构和关节面的平整性以利最大限度保存关节的功能。具体的手术方法依据骨折的分型、骨折块大小、骨折移位和粉碎程度、关节软骨的损伤程度及距下关节的稳定性来综合判断。在一份长期随访的研究中指出，约半数患者在经过长期保守治疗后仍出现严重的并发症而需进一步手术干预。根据Hawkins分型，对于Ⅰ型骨折，切开复位内固定的效果要优于保守治疗，报道指出，约38%的保守治疗患者出现明显的症状，约47%的病例远期需要进一步的手术治疗，约25%的患者需要距下关节融合；对于Ⅱ型骨折，报道指出，借助关节镜下的手术可能更加合适；对于Ⅲ型骨折，非手术治疗可取得较好的效果。一般说来，对于骨折片小的无移位的距骨外侧突骨折考虑保守治疗，而对骨折片较大并有移位者考虑手术内固定。
在临床上，距骨外侧突骨折常常被漏诊或延迟诊断，漏诊率可达46%。特别是HawkinsI型和Ⅱ型。漏诊或延迟诊断导致未积极治疗超过2周的患者，行走时就会出现明显的临床症状，且治疗的远期效果差，约20%的患者需要进一步手术干预甚至是距下关节融合。对于本报告病例的漏诊原因可能包括以下几点：首先，距骨外侧突骨折少见，临床上医生缺乏对此类骨折的了解和警觉；其次，距骨外侧突骨折缺乏特征性的症状和体征，部分患者外侧突骨折后仍能负重行走，外踝处疼痛肿胀是最大的表现，缺乏特异性；再次，无典型受伤机制，常以“踝关节扭伤”解释；最后，距骨为不规则骨，和周围骨的位置关系复杂，普通X线片往往因距骨与周围骨的影像重叠而不能发现距骨外侧突骨折线，特别是简单骨折且骨折片移位不明显时。有文献指出，涉及到有“踝关节扭伤”的病史，以及外踝尖端周围伴随的急性局部压痛、肿胀和血肿、疼痛及踝关节活动范围受限者，都应该引起对侧突骨折的怀疑。除常规拍摄踝关节正侧位或踝穴位片外，对于疑似距骨外侧突骨折的病例还应行踝关节CT检查，CT检查是该类骨折诊断的金标准。
距骨外侧突骨折在临床上虽然少见，但可能是比较严重的损伤。延迟诊断或漏诊，将导致骨折治疗不充分或治疗缺损，从而可能引起明显的患肢功能障碍。在急性踝关节扭伤后踝关节疼痛的病例中，腓骨尖前下范围内明显压痛等，要高度怀疑距骨外侧突骨折，而CT扫描在所有疑似病
例中必不可少。早期诊断和及时处理此类骨折很有必要，可有效减少畸形愈合、骨不连、严重距下关节炎等问题的发生。
