胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折病例分析
胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折为一种特殊类型的骨折，由于受损机制比较特殊，因而与常见的踝关节骨折有所不同。通常由于后踝骨折移位不明显，X线检查易发生漏诊，为了提高确诊率，CT检查越来越多地被运用于此类骨折诊断中，漏诊率较前大大降低。较高的漏诊率使得患者不能得到及时的治疗，从而发生严重的并发症，如骨折畸形愈合、踝关节活动功能受限、下肢力线异常及预后较差等。目前此种类型骨折相关报道较少，本研究通过对胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折临床资料进行分析，并结合相关文献复习，以提高临床医师对该种损伤的认识。
临床资料
患者，男，52岁，因“摔倒致右小腿肿痛伴活动受限3h余”于2016年4月13日收住我院创伤骨科，入院查体：神志清，精神可，生命体征平稳，心肺（-），腹部体征（-），脊柱生理弯曲存，各棘突未见明显叩击痛，骨盆挤压及分离实验（-），右下肢支具制动，右小腿软组织稍肿胀，未见明显张力性水疱，中下段压痛、轴向叩击痛（+），可及骨擦感、骨擦音，患肢活动受限，足背动脉搏动可，足趾活动及感觉未见明显异常，余肢体肌力未见明显异常。辅助检查：右胫腓骨正侧位片（2016年4月13日）示右胫骨中下段骨折，骨折断端呈螺旋形改变，见图1。结合患者病史、体征及辅助检查，诊断考虑“右胫骨干螺旋形骨折”。患者入院排除相关禁忌后于2016年4月15日行右胫骨干螺旋形骨折内固定+外固定术，手术过程顺利，围术期予预防性使用抗生素、营养支持等治疗，指导患者积极功能锻炼，术后第3天复查右下肢X线提示内固定位置好，骨折复位满意，见图2。术后第5天患者无诉明显不适，创口愈合可，未见红肿及渗出，予出院，并嘱患者定期门诊复查，如有不适及时就诊。
患者2016年5月31日因“右踝关节疼痛不适伴活动受限1周”来我院门诊就诊，体格检查示右踝关节后方压痛叩击痛（+），右踝关节活动受限，末梢血运及感觉可，门诊复查右踝关节正侧位X线及CT提示：右后踝骨折，移位明显，见图3。门诊拟“右后踝骨折，右胫骨干螺旋形骨折内固定术后”再次收住入院，排除相关手术禁忌后，于2016年6月1日行右胫骨干螺旋形骨折术后外固定拆除+右后踝骨折切开复位内固定+石膏外固定术，术后积极预防感染，镇痛补液支持治疗，经对症治疗后患者未诉明显不适，术后第5天复查X线提示骨折复位良好，内固定位置可，见图4。患者出院后定期门诊复查随访，患肢未见明显活动受限，无疼痛及不适感。
讨论
胫骨干螺旋形骨折合并后踝骨折为一种特殊类型的骨折，由于其后踝骨折隐匿，使得漏诊率较高，部分骨折还需借助MRI检查才能发现。在临床工作中，骨科医师出现漏诊通常因为对该种损伤机制认识不足，且下肢胫腓骨全长X线投射中心大多不位于踝关节，因而后踝多为隐匿性骨折。在胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折中，踝关节位于中立位或者轻度跖屈位，通常比较稳定，没有表现为明显的内外翻，而是表现为相对内旋。由于距骨和踝穴处于一定的匹配关系，足部依靠这种关系与小腿形成一个整体，而胫骨中下1/3处为骨骼形态学改变的部位，力学相对薄弱。当遇到摔倒或扭伤等相关暴力损伤时，扭转暴力作用于胫骨中下1/3处，因而易形成螺旋形骨折。然而后踝骨折发生机制与此不同，由于暴力作用下惯性的影响，身体会继续向前运动，后踝与距骨在水平方向会产生剪切应力作用，亦或是垂直于地面向上的反作用力形成向后上方的合力作用于距骨，通过撞击后踝因而产生骨折，因此后踝的骨折线通常平行于胫骨纵轴。
在本例中，患者摔倒受伤，结合入院时下肢X线检查不难发现胫骨干螺旋形骨折，而后踝骨折块无明显移位，影像报告也未能反映出后踝骨折，因此在第1次手术中我们只是针对胫骨干螺旋形骨折进行复位和固定，未能早期进行针对性的治疗，从而使得患者疼痛不适感持续甚至加重，直至下次就诊摄片时才发现后踝骨折块明显的移位。
与普通的踝关节骨折有所不同，胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折多为单独发生，而普通踝关节骨折外踝和后踝多为同时发生，这表明单纯踝关节骨折的后踝骨折与胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折在损伤机制上存在一定的差异。后踝的作用主要是增加胫距关节的接触面积，因此在治疗胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折时需要考虑后踝涉及关节面的问题，同时结合踝关节整体性和稳定性作进一步考虑。目前针对胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折的方法有很多，传统的切开复位钢板内固定需要额外加作后外侧切口，并将拇长屈肌剥离，该法对软组织损伤较大。我们在本例二期手术中选择经皮空心拉力螺钉内固定，这种方法对软组织损伤较少，同时具有不破坏后踝骨折血运和稳定下胫腓联合的优点，利于后期骨折愈合。有研究表明，髓内钉加空心螺钉在治疗胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折上也能取得满意的疗效，但是费用相对其他方法较高。
综上所述，胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折在临床诊疗中易出现漏诊，骨科医师也应当提高对该种损伤的认识，对疑似该种损伤的患者应当进行踝关节X线及CT检查，以便早期明确诊断，尽快进行针对性治疗，以使患者获得良好的术后恢复。
