一例尺骨解剖板及钢丝治疗鹰嘴合并冠突骨折病例分析
尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折在临床中发生时多伴随肘关节脱位、韧带损伤、桡骨头骨折等损伤，但也可以作为独立的骨折单独发生。其处理较为困难，术后容易发生创伤性关节炎、肘关节僵硬等并发症。由于此种损伤属关节内骨折，在治疗中遵照AO原则要做到骨折的解剖复位并行坚强稳定的内固定，从而早期进行功能锻炼，恢复一个良好的关节功能。本治疗组收治1例尺骨鹰嘴合并冠状突粉碎性骨折(诊断分型：21-B1.3/IC1-MT1-NV1)，采用单一后侧入路，行尺骨解剖钢板加钢丝进行固定，术后患者疗效确切，肘关节功能恢复良好。现报告如下。
临床资料
患者，男，29岁，于2015年2月滑雪时摔伤，出现左肘部肿痛伴活动受限就诊。行X线检查，以左尺骨近端粉碎性骨折收入院，诊断分型：21-B1.3/IC1-MT1-NV1。入院后完善相关检查：化验及心电正常(略)；肘关节CT：左侧尺骨鹰嘴及尺骨近端骨皮质不连续，可见不规则骨折线影，断端周围可见碎骨片影(图1)。术前规划及手术治疗：(首先将冠突骨折给予固定，使之成为尺骨鹰嘴骨折，然后进行尺骨鹰嘴骨折固定)术中采取后侧切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，分离肘肌，见尺骨近端粉碎严重：尺骨鹰嘴在三头肌牵拉作用力下向近端移位，尺骨冠突纵行内外侧两大部分骨折块。将鹰嘴向近端拉开，骨折的鹰嘴可以当作截骨，便于观察关节面及冠突的损伤情况。
首先复位尺骨冠突，以1.5mm克氏针在游离尺骨冠突及尺骨近端骨干钻孔，钢丝进行环扎(图2)，将冠突骨折块复位完整并固定于尺骨。通过复位冠状突从而使之变为简单的尺骨鹰嘴简单骨折，再以点状复位钳钳夹复位尺骨鹰嘴及尺骨干，用克氏针临时固定，C型臂下透视见骨折复位佳，选取合适长度的尺骨解剖钢板，置入螺钉。关闭切口前，活动肘关节检查肘关节的复位及稳定性，进一步排除韧带损伤。术后行肘关节功能锻炼，定期复查。根据复查情况指导何时负重及二次手术取出内固定物(图3～4)。
讨论
单纯的尺骨鹰嘴合并冠状突骨折临床较少发生，平时多合并桡骨头骨折、关节副韧带损伤、肘关节脱位等其它损伤，但也偶尔会作为骨折独立发生。由于其损伤重且为关节内骨折，术后容易发生创伤性关节炎、肘关节僵硬、内固定失效等并发症。所以治疗中应做到关节面解剖复位，骨折端绝对稳定固定，以便进行早期的功能锻炼，减少并发症的出现。
现在临床上对尺骨冠突的重要性已达成共识，尺骨冠突承担了肘关节大多数内翻应力，其完整性对肘关节的稳定起到了至关重要的作用。目前，单纯的前侧较小且没移位的冠状突骨折多采用非手术治疗，而骨折块大、移位明显且合并鹰嘴骨折的骨折多采用手术治疗。在治疗较复杂的冠状突合并尺骨鹰嘴骨折时，多采用后侧入路进行固定，对于较大的冠突骨折需行特殊钢板固定，有时需联合内侧入路进行固定。但联合入路或后路向内过度分离会增加局部软组织及神经、血管的损伤，术后可能会发生肌肉坏死、感觉障碍或骨折不愈合等并发症。关于此种损伤，它的手术治疗最佳入路仍有争议，需根据骨折类型而定。国内外学者在治疗尺桡骨近端合并关节脱位时多选择联合入路或对粉碎较重的尺骨冠突进行多枚钢板固定，虽然该方法是手术所必须的，但对软组织骚扰较大，术后可能发生软组织粘连等并发症，影响肘关节功能。而当患者没有关节脱位及韧带损伤、只存在单纯的冠突、鹰嘴骨折时，能不能采取单一的入路来减少软组织损伤呢？
术中采取单一的背侧切口，逐层分离，由于尺骨鹰嘴在肱三头肌的牵引下移位，顺势将其向近端拉开，达到类似尺骨鹰嘴截骨的效果，便于观察肱尺关节深部及冠状突骨折情况。将冠突向两侧牵开，清除骨折端血肿及其它软组织，以1.5mm克氏针在游离尺骨冠突及尺骨近端钻孔，按图2示意图中以钢丝逐个穿过、环扎，使复杂骨折简单化。钢丝不仅可以固定冠突骨折，还为后来置入钢板、拉力钉固定冠突提供了可能性，而且对局部软组织损伤较小，从而避免了过度分离或联合内侧入路，减少了软组织及血供破坏，降低了术后诸多并发症的可能性。背侧解剖钢板结合钢丝捆扎治疗尺骨鹰嘴合并冠突骨折，钢丝起到了复位、固定的作用，同时避免了为得到两块钢板所需的空间而对骨膜进行剥离，减少了对髓外血供的破坏。无独有偶，Niéto等也曾应用过钢丝辅助钢板术式进行过治疗，获得了良好效果。
由于单钢板对两处骨折进行固定的效果预后不确切，所以术后继续留下钢丝来进行固定。Ring曾经报道过单钢板治疗尺骨鹰嘴、冠突骨折，因效果较差再次手术。患者术后的定期随访消除了对环扎钢丝血供破外的顾虑，它既不影响骨折血供又获得了坚强的内固定。虽然此种术式能获得良好的预后，但冠突骨块的固定牢固程度还需要通过多例患者的观察才能有比较准确的结论，现在不失为一种可行的内固定方式。
